Прочие

Стеноз гортани

Сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании, носит название стеноза гортани. Если это сужение наступает в течение короткого времени и быстро приводит к развитию общей гипоксии в организме, то речь идёт об остром стенозе. Хронический стеноз гортани характеризуется медленным развитием симптомов и отличается стойкостью. Организм до определённого предела сравнительно хорошо приспосабливается к уменьшенному поступлению воздуха, если сужение просвета гортани формируется постепенно и медленно. Если стеноз развивается в течение короткого времени, то наступает угрожающее для жизни состояние, при котором требуется принятие самых неотложных мер с целью восстановления нарушенного дыхания.

Острый стеноз гортани у детей, особенно маленьких, наблюдается чаще. Это связано с анатомическими особенностями гортани в детском возрасте: просвет её узок, вход прикрыт мягким, нависающим нодгортанником; в подсвязочном отделе гортани обильно развита рыхлая соединительная ткань, склонная к отёку.
Наиболее частые причины острого стеноза - воспалительные процессы гортани: подсвязочный ларингит, острый лиринготрахеобронхит, хондроперихондрит, флегмона, абсцесс гортани. Инородные тела гортани, различного характера травмы (механические, химические, огнестрельные, термические), разнообразные опухолевые процессы, отёк гортани аллергического происхождения также могут явиться причиной острого стеноза.
Острые и хронические инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп, тифы, туберкулёз, сифилис и др.) в ряде случаев также приводят к острому нарушению дыхательной функции гортани, что резко утяжеляет течение основного заболевания. Патологические процессы в соседних с гортанью областях (заглоточный абсцесс, новообразования средостения и пищевода, увеличение щитовидной железы и т.д.) и двусторонние параличи гортанных нервов периферического и центрального происхождения также могут привести к развитию острого стеноза.

Хронический стеноз гортани может быть обусловлен многочисленными заболеваниями: рубцовым сужением, опухолевым процессом, развитием инфекционной гранулёмы, нарушением иннервации гортани.
Весь процесс нарастания стеноза принято условно делить на четыре стадии. I стадия - стадия компенсации. Отмечаются урежение и углубление дыхания, укорочение пауз между вдохом и выдохом, брадикардия. Во II стадии - стадии неполной компенсации - дыхание шумное (стридор), затруднённое преимущественно на вдохе (инспираторная одышка), в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, отмечаются втяжение межрёберных промежутков, надгрудинной и надключичной ямок, бледность кожных покровов; больной становится беспокойным. Дальнейшее нарастание признаков стеноза иногда происходит очень быстро. Поэтому в случае неэффективности проводимого консервативного лечения уже в конце II стадии необходимо прибегать к восстановлению проходимости дыхательных путей с помощью хирургического вмешательства.

В стадии декомпенсации (III стадия) состояние больного крайне тяжёлое. Он занимает вынужденное положение - полусидит в постели с несколько запрокинутой головой. Дыхание становится ещё более шумным, гортань производит максимальные движения вниз при вдохе и вверх при выдохе. Лицо больного бледно-синюшное, иногда с гиперемией щёк; отмечается цианоз губ, кончика носа, концевых фаланг. Пульс становится частым, наполнение его падает. В конечной стадии - стадии асфиксии - наступают резкая усталость и безразличие, сонливость. Зрачки больного расширены, дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое (типа Чейн-Стокса). Падает сердечная деятельность, пульс нитевидный. Кожные покровы становятся бледно-серыми. Наблюдаются потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное отхождение мочи и кала. Наступает смерть.
Иногда, например, при попадании в гортань крупного инородного тела, удушье может развиться молниеносно.

Диагноз стеноза чаще всего не представляет затруднений. Лишь при некоторых заболеваниях сердца, лёгких и почек появляется одышка, несколько напоминающая таковую при стенозе гортани. Однако при этих заболеваниях она не бывает инспираторной (то есть на вдохе) и не сопровождается стридором (шумным дыханием). Стеноз гортани приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. В этом случае указание больного на приступообразность одышки, обычное появление её в ночное время, а, главное, её экспираторный (затруднённый выдох!) характер, помогает поставить диагноз астмы. При стенозе трахеи затруднены вдох и выдох, движения гортани выражены слабо, голова наклонена вперёд.
Нарушение дыхания, вплоть до асфиксии, может быть вызвано западением языка при переломе нижней челюсти, при черепной травме, при потере сознания различного происхождения, когда мышцы нижней челюсти расслаблены. Обычно стридорозное дыхание у такого больного наблюдается в положении лёжа на спине, когда нижняя челюсть смещена кзади таким образом, что её зубы располагаются позади зубов верхней челюсти. Корень языка при этом опускается и подходит вплотную к задней стенке глотки. Во время выдоха язык отталкивается струёй воздуха кпереди, а затем силой тяжести тотчас опускается кзади и перекрывает дыхательный путь при вдохе. Это осложнение легко предотвращается выдвижением нижней челюсти больного вперёд. Для этого подбородок поднимают либо одной рукой, помещая большой палец в рот, либо двумя руками захватывая его у основания. Оптимальные условия для обеспечения доступа воздуху создаются при одновременном запрокидывании головы, смещении вперёд нижней челюсти и раскрывании рта больного. С целью удержания корня языка отодвинутым кпереди и предупреждения возможной обтурации воздухоносных путей применяют введение специальных воздуховодов.

Лечение. Оказание помощи больному с развивающимся стенозом гортани не терпит отлагательства, и нередко жизнь больного зависит от своевременности мероприятий, направленных на восстановление нарушенного дыхания. Оптимальным является оказание такой помощи специалистом-оториноларингологом, однако такая возможность имеется далеко не всегда. Необходимо также учитывать, что лечебные мероприятия у больного со стенозом гортани тем более эффективны, чем раньше они начаты, а промедление с оказанием помощи может привести к смерти.
В начальных стадиях стеноза проводится комплекс мероприятий, направленных на ликвидацию или хотя бы на ослабление симптомов удушья. Характер этих мероприятий зависит от клинической формы стеноза. При попадании инородных тел в гортань необходимо их удалить, при стенозах воспалительного происхождения проводится антибиотикотерапия; при дифтерийном стенозе больным срочно вводят противодифтерийную сыворотку и т.д.
Очень важно успокоить больного, внушить ему веру в благополучный исход заболевания. Иногда, особенно у детей, для этой цели применяются медикаментозные средства (внутримышечно - антигистаминные, аминазин и пр.). Успокоение больного приводит к нормализации дыхания, уменьшению потребности в кислороде. С этой же целью необходимо максимально ограничить физическую нагрузку больного, создать ему голосовой покой. В помещении, где находится больной, должен быть свежий воздух. Ещё лучше наладить подачу для дыхания увлажнённого кислорода. Целесообразно назначить отвлекающую терапию: горячие ножные ванны 42-45°С в течение 20-30 минут, горчичники на икры ног, согревающий компресс на шею, тёплое питьё.
Эффективны тёплые щелочные ингаляции.
Улучшение проходимости дыхательных путей достигается проведением противоотёчной терапии - назначением десенсибилизирующих средств, дегидратационных (40% раствор глюкозы - 20 мл внутривенно с 5% раствором аскорбиновой кислоты - 2,0 мл, 10% раствор глюконата кальция - 10,0 мл внутримышечно 1 раз в день), мочегонных средств (1% раствор лазикса - 2,0 мл внутримышечно 1 раз в день).
Благоприятный эффект даёт применение глюкокортикоидов. Они быстро снимают отёк, действие их проявляется через 10-15 минут.

Для проведения операции требуется следующий инструментарий: скальпель, кровоостанавливающие зажимы, хирургические и анатомические пинцеты, крючки для раздвигания краёв раны, изогнутые ножницы, иглодержатель с иглами, расширитель трахеотомической раны, острый однозубый крючок, набор трахеотомических трубок разных размеров.
Различают верхнюю, нижнюю и среднюю трахеотомию. В первом случае рассечение 2-3-го кольца трахеи производят выше перешейка щитовидной железы. При нижней трахеотомии рассекается 4-5-е кольцо трахеи ниже перешейка. Средняя трахеотомия выполняется при больших размерах перешейка щитовидной железы и сопровождается его рассечением после предварительного лигирования. У маленьких детей развитие стеноза чаще связано с локализацией патологического процесса в пространстве непосредственно под голосовой щелью, поэтому у них обычно производят нижнюю трахеотомию. У взрослых чаще накладывают верхнюю трахеостому.
Положение больного - лёжа на спине с валиком под плечами, с запрокинутой головой. Предварительно бриллиантовой зеленью отмечают среднюю линию шеи и уровень перстневидного хряща. Анестезия - инфильтрационная 0,5-1% раствором новокаина (10-15 мл) по средней линии и по бокам вдоль передних мышц в форме ромба. При выраженной асфиксии операцию производят без анестезии.
Разрез кожи длиной 5-6 см от нижнего края щитовидного хряща проводят вниз строго по средней линии. Поверхностную фасцию шеи приподнимают 2 хирургическими пинцетами и рассекают. Становится видной белая линия - пространство между прилежащими друг к другу парными грудино-подъязычными мышцами. Тупым путём мышцы отсепаровывают и отводят в стороны. В поле зрения появляются часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, заключённый между листками средней шейной фасции (он коричнево-красного цвета). Чтобы обнажить верхние кольца трахеи, делают поперечный разрез капсулы щитовидной железы вдоль нижнего края перстневидного хряща и перешеек железы тупым путём оттягивают вниз. Перед вскрытием просвета трахеи производят тщательный гемостаз. Затем в перстневидный хрящ вкалывают однозубый острый крючок и, фиксируя с его помощью гортань, остроконечным скальпелем вертикально снизу вверх рассекают 2-3 кольца трахеи. Края разреза разводят с помощью специального расширителя и вводят трахеотомическую трубку, размер которой должен соответствовать ширине трахеи.


В случаях, когда асфиксия, обусловленная острым стенозом гортани, быстро нарастает, не остаётся даже нескольких минут для производства срочной трахеотомии. Тогда показана коникотомия - рассечение средней перстне-черпаловидной связки.

Больному, находящемуся в положении лёжа с запрокинутой головой, средним и большим пальцами левой руки фиксируют гортань. Указательным пальцем нащупывают коническую связку - она ощущается как плотная мембрана между нижним краем щитовидного хряща и дугой перстневидного. Затем горизонтальным разрезом длиной 2-3 см параллельно верхнему краю перстневидного хряща сразу через все слои вскрывают просвет гортани. После ликвидации асфиксии больному накладывают трахеостому, а рану гортани послойно ушивают.

У детей с острыми воспалительными процессами в гортани и трахее получила распространение специальная назотрахеальная интубация; в ряде случаев она позволяет избежать оперативного вмешательства и переносится детьми значительно легче.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной