Прочие

Трещина заднего прохода

Трещины заднего прохода встречаются редко, доставляют много неприятностей больному, однако сравнительно легко поддаются излечению в начальных стадиях при рациональной терапии.
Данное заболевание развивается преимущественно у взрослых, у женщин анальные трещины возникают значительно реже (за счёт травм и растяжения промежности во время родов, раздражения кожи заднего прохода белями и пр.).
Главной причиной образования трещины заднего прохода является надрыв слизистой оболочки, который возникает после систематического чрезмерного расширения сфинктера прямой кишки твёрдым калом, при натуживании (что часто наблюдается при запорах).
Имеет значение и напряжение при родах, перенесённая операция по поводу полипа прямой кишки или геморроя, травма при ректороманоскопии.
Анатомически прямая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Её длина составляет 15 - 20 см. В ней различают 3 отдела: промежностный, или зону сфинктеров (2 -4 см), ампулярный (10 - 12 см) и надампулярный (5 - 6 см).
Мышечная стенка прямой кишки состоит из двух слоёв волокон: продольных и круговых. В промежностном отделе прямой кишки круговые волокна образуют выраженное утолщение - внутренний сфинктер.
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием и образует многочисленные складки, расправляющиеся при наполнении кишки. На уровне переходной складки слизистая оболочка постепенно переходит в складчатую, утолщенную, пигментированную кожу, имеющую волосы, сальные и потовые железы.
Наружный сфинктер - это мышца, обеспечивающая герметическое замыкание заднего прохода. Остальные мышцы промежности отчасти выполняют роль подвешивающего аппарата прямой кишки.
О трещине заднего прохода говорят тогда, когда в заднепроходном отверстии имеется хроническая линейная изъязвлённость, располагающаяся более или менее глубоко и заходящая в анальный канал. Небольшие поверхностные дефекты эпителия, небольшие надрывы и другие подобные быстро заживающие дефекты трещинами не называют.
Вначале трещина имеет вид неглубокого дефекта эпителиального покрова, причём дно дефекта представлено субэпителиальным слоем кожи.
По окружности отмечаются гиперемия сосудов и очаговые воспалительные инфильтраты.
Следует помнить о наиболее частой локализации трещин заднего прохода - по средней линии сзади или изредка (у женщин) по средней линии спереди. Встречаются и множественные, так называемые "целующиеся трещины" (на задней и передней спайке). Такая локализация обусловлена особенностью анатомического строения наружного сфинктера прямой кишки. дело в том, что эта мышца не является круговой в полном смысле этого слова. Поэтому кожа, покрывающая сфинктер в области передней и особенно задней спайки, меньше всего поддерживается мышцей. Вследствие этого и возникают мелкие надрывы, а в них впоследствии образуются трещины. На боковых же поверхностях заднего прохода трещин не бывает, так как здесь располагаются наиболее сильные мышечные пучки.
Если трещина существует более 2 месяцев, она представляет собой глубокий дефект эпителия, явлений регенерации со стороны окружающих тканей не отмечается. Такой дефект расценивается как язва. Эпителий при этом не теряет способности к росту, но размножение и рост его направлены в сторону образования воспалительных разрастаний.
Незаживление анального дефекта может поддерживаться несколькими причинами:

  1. повторной травматизацией при последующих дефекациях,
  2. постоянным загрязнением калом
  3. рефлекторным сокращением сфинктера в результате раздражения нервных окончаний на дне трещины.


Кроме того, течение заболевания усугубляют повторные запоры, сидячий образ жизни, употребление в пищу острых блюд, злоупотребление алкоголем, хронические инфекции, особенно в области таза и промежности, старческий возраст и т.д.
Жалобы при трещинах заднего прохода довольно характерные. Прежде всего пациента беспокоит сильная боль, которая связана с актом дефекации. Боль возникает сразу после стула и продолжается ещё несколько часов. Но наиболее сильные боли бывают тотчас же после дефекации. Они бывают жгучие, режущие и иногда настолько нестерпимые, что больным приходится ложиться в постель. При этом сила боли совершенно не зависит от размеров трещины и возникает даже при отхождении газов. Больные со страхом ожидают дефекации, пытаются задержать стул. Но от этого каждая следующая дефекация становится ещё мучительнее. Боль может отдавать в спину, бёдра, половые органы, в мочевой пузырь, приводить к задержке мочеиспускания. Столь сильная боль зависит от раздражения нервных окончаний, особенно от спазма сфинктера. С течением времени (при переходе острой трещины в хроническую) боль возникает через 30 - 40 минут после стула, уменьшается по остроте, но увеличивается по продолжительности. Трещина может нагноиться, и тогда боль принимает пульсирующий характер.
Вторым важным симптомом заболевания является наличие в стуле крови. В отличие от болей данный признак непостоянен. Это может быть несколько капель или прожилок крови в кале, чаще - в конце стула.
Пациенты с таким заболеванием решаются обратиться за медицинской помощью нередко лишь в крайнем случае, так как боятся усиления при обследовании прямой кишки и без того жесточайших болей.
При объективном обследовании больного укладывают на левый бок, ноги его должны быть подтянуты к животу, необходимо достаточное освещение. Трещина в сокращённом заднем проходе не видна. При натуживании больного обычно удаётся увидеть нижний конец несколько зияющей или сомкнутой трещины, которая по внешнему виду очень сходна с хорошо всем известной трещиной угла рта. Трещина локализуется между 2 анальными складками по задней средней линии заднего прохода, иногда между геморроидальными узлами или у основания узла.
Важное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Его производит врач. Нужно помнить, что исследование выполняется под новокаиновой анестезией.
Обезболивание начинается с образования вокруг анального отверстия кольцевого внутрикожного желвачка в виде лимонной корочки.
При правильной технике анестезии больной должен почувствовать только первый укол. Раствор вводят медленно. Каждый последующий укол иглы делают на 0,3 - 0,4 см отступя от края желвачка. Затем поочерёдно из 4 симметричных точек "на 6, 12, 3 и 9 часов" на глубину около 1 см в толщу сфинктера вводят по 10 мл 0,25% раствора новокаина.
Затем в эти же 4 точки вводится ещё по 20 мл 0,25% раствора новокаина уже на глубину 5 - 6 см параллельно стенке прямой кишки. Если при этом только в точку "на 6 ч" (копчиковая линия) ввести 40 мл 0,25% раствора новокаина, а в остальные 3 - по 20 мл, это уже будет являться пресакральной блокадой.
В крайнем случае можно ограничиться анестезией трещины раствором дикаина (на область трещины кладут комочек ваты, смоченной 2% раствором дикаина).
В момент пальцевого исследования больной также лежит на левом боку, его левая нога должна быть вытянута, а правая согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена к животу. Палец (в перчатке) должен быть хорошо смазан вазелином и надавливать на противоположный трещине край заднепроходного отверстия. Кончик пальца низводит слизистую оболочку прямой кишки над трещиной. После натуживания больного обычно удаётся хорошо увидеть трещину, не вызывая при этом острых болей.
При исследовании определяется напряжение анального кольца, поэтому даже осторожная пальпация его болезненна. Сфинктер сокращён настолько, что палец удаётся ввести с большим трудом. Это осложнение затрудняет свободное опорожнение прямой кишки и препятствует заживлению трещины.
Дифференциальная диагностика проводится с прокталгией (невралгией прямой кишки), когда жгучие боли в прямой кишке периодически усиливаются, иногда независимо от стула, чаще это бывает у больных, оперированных по поводу заболеваний прямой кишки. В этом случае хорошо помогают тёплые сидячие ванны или свечи с новокаином.
Нужно помнить и о кокцигодинии, при которой особенно сильные боли возникают при сидении или лежании больного, кроме того, определяется резкая болезненность при исследовании копчика. Обычно это заболевание наблюдается после его травмы.
Нередко от кровянистых выделений, сопровождающих анальную трещину, бывает трудно отличить кровоточащий геморрой. В данном случае следует помнить, что кровотечение при геморрое чаще безболезненно и возникает при натуживании больного ещё до дефекации.
Необходимо уметь отличить анальную трещину от свища заднего прохода и прямой кишки. Свищи образуются после парапроктита - воспаления клетчатки, окружающей прямую кишку. В таких случаях больной указывает, что у него была высокая температура, которая снизилась сразу, как только появилось отделяемое из хода около заднепроходного отверстия. Периодически свищ закрывается и температура тела повышается вновь. Боли не столь мучительны, как при трещине. Кроме того, при надавливании на ткани вокруг свищевого хода из него выделяется гной.
Следует помнить о раке! Поэтому всем больным старше 40 лет, жалующимся на боли и неприятные ощущения в области заднепроходного отверстия и прямой кишки, следует производить пальцевое обследование последней.
Это вызвано тем, что в 90% случаев первым признаком рака прямой кишки является выделение крови в виде прожилок в кале или в виде значительной примеси при дефекации. Исследование кишки пальцем без всякого труда позволяет обнаружить раковую опухоль, располагающуюся на высоте от 9 до 12 см. Пальцем можно определить степень подвижности опухоли, легко кровоточащей при одном прикосновении пальца. Карцинома может представлять собой язву с плотными, возвышающимися краями, а также иметь вид катетера. Иногда опухоль сильно суживает просвет кишки. При всяком подозрении на раковую опухоль показаны ректоскопия, рентгеноскопия и рентгенография.
Если диагноз трещины заднего прохода установлен, то необходимо возможно раньше начинать терапию с целью разорвать порочный круг: трещина вызывает спазм сфинктера, сопровождающийся мучительными болями, а спазм, в свою очередь, препятствует заживлению трещины.
Прежде всего следует оценить характер трещины. Если она острая и поверхностная, то заболевание можно вылечить консервативно. При хронических (более 4 месяцев) и глубоких трещинах больному следует обратиться к хирургу.
Необходимо, чтобы у больного был регулярный мягкий стул. Нужно начать с выяснения причины запора. Последний может быть пищевого происхождения, когда рацион состоит из концентрированных пищевых веществ (яйца, масло, мясо), являться результатом острых и хронических отравлений (так называемый "запор курильщиков") и быть рефлекторным - при болезненном изменении в том или ином органе, рефлекторно связанном с кишечником (желчный пузырь и желчевыводящие пути, женские половые органы, мочевые пути). Кроме того, запор может быть механического происхождения - за счёт сужения толстой и прямой кишки, давления извне (опухоли, инфильтраты, спайки). Он бывает обусловлен также повышенной секрецией соляной кислоты в желудке (гиперацидный гастрит, язва двенадцатиперстной кишки). Дискинетические запоры за счёт функциональных нервных нарушений встречаются наиболее часто. Поэтому понятно, что лечение запоров должно быть по возможности причинным, то есть прежде всего следует лечить основное заболевание. В случае запора пищевого происхождения необходимо больному назначить специальную диету.
Необходимо категорически запретить больному употребление алкоголя, перца и других пряностей, которые вызывают гиперемию и раздражение слизистой оболочки заднего прохода. Следует рекомендовать пищу, содержащую много шлаков (чёрный хлеб, редьку, свёклу, капусту, чернослив). При этом кал приобретает кашицеобразную консистенцию и плотная каловая пробка в прямой кишке не образуется.
С этой же целью хорошо делать ежедневно объёмистые клизмы (до 1 литра) из воды с добавлением раствора перманганата калия (до розового цвета), других дезинфицирующих средств или антибиотиков. Такие клизмы следует делать при позыве к дефекации. Хороший эффект наблюдается от 2-3 недельного курса масляных клизмочек перед сном (50 - 100 г нагретого до 36оС подсолнечного масла) или микроклизм с тёплым 0,5% раствором новокаина.
При безуспешности этих мероприятий нужно рекомендовать больному употребление внутрь вазелинового масла или настой александрийского листа (по 1 столовой ложке 2 - 3 раза в день). Местно рекомендуется делать гигиенические ванночки - сразу после стула, утром и на ночь. Больным нужно посоветовать выработать условный рефлекс на дефекацию. Стул должен быть всегда в одно и то же время.
При хронических трещинах, неэффективности лечения острых трещин консервативными методами, при наличии в области задней комиссуры продольной трещины и при сочетании трещины с прямокишечным свищом больных направляют в стационар для проведения оперативного лечения.