Прочие

Тромбофлебит

Тромбофлебиты относятся к весьма распространенным воспалительным заболеваниям кровеносных сосудов. Ими страдают миллионы людей. Отмечается значительное увеличение количества больных тромбофлебитом и возрастает число людей, получивших инвалидность в результате этой болезни.
Основную роль в развитии тромбов в венах играют три: предпосылки: замедление тока крови, изменения венозной стенки и нарушения в системе свертывания крови.
Необходимо различать флеботромбозы и тромбофлебиты. Флеботромбоз - это частичная или полная закупорка вены тромбом без выраженных (по крайней мере первоначально) воспалительных изменений в стенке вены. Тромбофлебит - это частичная или полная закупорка вены тромбом, но обусловленная и сочетающаяся с первично возникшим воспалительным процессом в сосудистой стенке, который предшествовал тромбозу. Грань между этими двумя типами поражений является условной, возможны переходные стадии между ними.
Развитие тромбофлебита обусловлено различными сочетаниями общих и местных причин. Нарушение целости внутренней оболочки сосуда может возникнуть после травмы и под воздействием гнойного процесса. Большое влияние на развитие заболевания оказывает замедление тока крови, особенно при варикозном расширении вен. Особенно важной причиной являются изменения физико-химических свойств крови, т. е. функциональные нарушения в очень сложной свертывающей и противосвертывающей системах крови.
Сравнительное изучение этих систем у здоровых и больных, в нормальной и в тромбированной вене указывает на значительное повышение свертываемости крови у больного тромбофлебитом и особенно в тромбированной вене.
При претромботическом состоянии и тромбозе наступает угнетение противосвертывающей системы крови, которая предупреждает развитие тромбоза в кровеносных сосудах.
Причины нарушений в системе свертывания крови очень разнообразны. К ним относятся изменения реактивности организма, при различных инфекциях, аллергии, травмах, в том числе и операционных, потере крови, злокачественных опухолях, варикозном расширении вен и в ряде других случаев, которые не всегда можно зафиксировать. Они могут выражаться в изменении состава крови и поражении эндотелия сосудов, что является основой для внутрисосудистого тромбоза.
Заболевание тромбофлебитом может давать различную клиническую картину в зависимости от стадии развития процесса. Начинается оно как острое, а затем может перейти в подострую и хроническую формы.
Острым процесс считают в течение первого месяца заболевания, выделяя первые две недели и особенно первые дни как период, во время которого современными методами лечения можно получить полное восстановление проходимости в тромбированной вене.
Тромбофлебит у больных с варикозным расширением цен нередко дает такие общие симптомы, как повышение температуры до 37 °С и выше, недомогание. Появляются тянущие боли в области пораженной вены, покраснение кожи над тромбированной веной, которая пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Нарастают отек и инфильтрация в окружности. Процесс может локализоваться в одном участке вены, может распространиться по ней в глубокие вены и имеет тенденцию рецидивировать. В области тромбирования отмечаются цианоз, а затем пигментация и нарушение трофики кожных покровов.
Наиболее часто встречается тромбофлебит нижних конечностей. Тромбофлебит поверхностных вен может развиться и без расширения в системе большой и реже малой подкожных вен. Симптомы его такие же, как и при расширении вен. Локализуется он чаще в верхней трети голени, нижней и средней трети бедра.
По течению заболевания можно выделить мигрирующую форму, при которой отмечаются множественные очаги тромбоза по ходу вен или, когда, стихает процесс в первоначальном очаге поражения, через некоторое время появляются новые участки тромбофлебита.
Диагноз тромбофлебита поверхностных вен обычно не представляет затруднений и дифференцировать его приходится только от узловатой эритемы и других кожных заболеваний, при которых уплотнения образуются менее глубокие, участии более яркого покраснения имеют округлую форму. Необходимо дифференцировать обострения тромбофлебита от венных камней, т.е. от обызвествленных старых тромбов, находящихся в варикозно-расширенных венах, что является следствием перенесенного тромбофлебита. При подостром течении тромбофлебита поверхностных вен воспалительные явления слабо выражены, боль незначительная, общее состояние не изменено, лишь при пальпации определяется уплотнение по ходу вены. Для хронического тромбофлебита характерно слегка болезненное уплотнение по ходу вены без ясных общих и местных симптомов. При длительном течении заболевания наступают трофические изменения кожи - возникают уплотнения, пигментация, наблюдается тенденция к развитию трофических язв (преульцерозное состояние).
Клиническая картина заболевания становится более тяжелой при распространении тромбоза на глубокие вены. Впрочем, процесс нередко начинается непосредственно с глубоких вен.
Для тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей характерно острое начало, когда чувствуются боли, тяжесть и распирание в больной ноге. Нередко повышается температура до 38°С и выше, довольно быстро появляется циркулярный отек, более заметный на тыле стопы и в области лодыжек. Далеко не всегда удается отметить боль при надавливании по ходу крупных глубоких вен по задней поверхности голени, в подколенной ямке и на протяжении бедра. При тромбофлебите бедренной вены иногда удается определить инфильтрат ниже пупартовой связки, а при тромбофлебите подвздошных вен - в паховой области над пупартовой связкой.
Течение тромбофлебита глубоких вен более тяжелое, причем чем более распространен и чем выше расположен тромбоз, тем тяжелее протекает заболевание, сильнее боли распирающего характера, резче выражен отек, кожа на голени и стопе становится блестящей с цианотичным оттенком.
Несмотря на более бурную и выраженную клиническую картину тромбофлебита глубоких вен, его диагноз представляет определенные трудности. Заболевание необходимо дифференцировать от тромбоза крупных артерий ноги, флегмоны и гематогенного остеомиелита бедра и голени. Тромбоз крупных артерий ноги дает значительно более интенсивные боли, сопровождается бледностью кожных покровов, нарушением пульса в периферических артериях и развивается чаще у больных облитерирующим атеросклерозом или эндоартериитом. Флегмоны бедра и голени и остеомиелиты сопровождаются очень интенсивными болями, высокой температурой, резким нарушением общего состояния (ознобы, отсутствие аппетита, учащение пульса, интоксикация), более ограниченной и более резкой болезненностью в области поражения.
Еще более затруднен диагноз при подостром течении тромбофлебита глубоких вен, при котором общие и местные симптомы мало выражены. Иногда только незначительные и неопределенные боли в ноге, особенно при надавливании по задней поверхности голени, или отек ее позволяют заподозрить возможность закупорки глубоких вен.
При тромбофлебитах как поверхностных, так и глубоких вен характерна тенденция к развитию рецидивов. Они возникают под влиянием какой-либо инфекции, охлаждения, длительного стоячего положения и некоторых других моментов и имеют картину острого заболевания. Иногда симптомы в этом случае менее резко выражены - характерно усиление болей, увеличение отека и объема конечности, появление цианоза и расширение вен ниже уровня тромбоза.
После ликвидации тромбофлебита глубоких вен нередко полного восстановления их проходимости не наступает, а остается хроническая венная недостаточность, так называемый посттромбофлебитический синдром.
Лечение различных форм тромбофлебита - сложная задача. Его цель - добиться прекращения распространения тромбоза, рассасывания тромба, предупреждения его переноса, т. е. эмболии в первую очередь легочной артерии и ее ветвей.
Для предупреждения мобилизации тромба необходим покой, т. е. строгий постельный режим тотчас после установления диагноза. Чтобы предотвратить распространение тромбоза по вене, применяются высокоэффективные антикоагулянты прямого и непрямого действия, которые способствуют растворению тромба.
Поскольку применение антикоагулянтов прямого действия требует контроля за свертываемостью крови и других лабораторных исследований, показана госпитализация больных острым тромбофлебитом в течение первых 3-6 дней от начала заболевания. В этот период лечение еще может дать полное рассасывание тромба с восстановлением проходимости вены. Особенно большое значение имеет своевременная госпитализация при тромбофлебитах глубоких вен. В этом случае, если не происходит рассасывания тромба, в дальнейшем может возникнуть тяжелая картина венозной недостаточности с посттромбофлебитическим синдромом и инвалидностью.
Применять антибиотики признано нецелесообразным, поскольку под их действием повышается свертываемость крови, а также потому, что в тромбированной вене отсутствуют микробы (по данным многих авторов, изучавших этот процесс). Наиболее распространенным антикоагулянтом прямого действия остается гепарин, который сохранил свое значение и до настоящего времени. Применяется он вначале в дозировках 20 000- 50 000 ЕД в сутки равными частями через 4-6 ч. В последующие дни дозу уменьшают. Гепарин разводят в 10 мл физиологического раствора, вводят внутривенно медленно. Применяется и внутримышечное его введение в тех же дозах через 8-12 ч.
Из антикоагулянтов прямого действия применяется также стрепто-киназа (стрептаза), которая по эффективности превосходит гепарин. Хорошие результаты дает одновременное применение гепарина и стрептокиназы, а также комплексного соединения трипсина с гепарином - трепсипара.
Лучшие результаты, как в эксперименте, так и в клинике стали получать, применяя в качестве антикоагулянта прямого действия отечествен-
ный препарат фибринолитического действия - фибринолизин. При тромбозе длительностью не более 5 суток он дает отличные результаты в 75% случаев. Наилучшие результаты дает терапия фибринолизином в сочетании с гепарином, т. е. при одновременном воздействии на свертывающую и усилении действия противосвертывающей системы крови. Под влиянием фибринолиза быстро исчезают признаки воспаления, рассасываются тромбы и наступает реканализация вены в различные сроки после его применения в зависимости от распространенности тромбоза и индивидуальных особенностей больного. Учитывая течение заболевания, применяют от 3 до 8 введений фибринолизина.
К побочным реакциям такой фибринолитической терапии относят повышение температуры, эмболии и кровотечения. Для предупреждения осложнений во время лечения необходим лабораторный контроль (коагулограммы через 1 - 3-5 и 24 ч).
Выпускается фибринолизин во флаконах, содержащих по 10000- 20 000-30 000-40 000 ед. с приложением флаконов со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Введение раствора с добавлением 10 000-15 000 ЕД гепарина внутривенное капельное в течение 3-4 ч. Повторяют вливание через 12 ч в течение 1-6 суток. Дополнительно вводится гепарин по 10 000 ЕД в интервалах между введением фибринолизина и в течение 2-3 дней после окончания курса лечения фибринолизином. В последующие дни дают антикоагулянты непрямого действия (фенилин или пелентан).
При острых тромбофлебитах и обострениях хронического процесса применяется и тромболитин (трипсин-гепариновый комплекс, флаконы, содержащие 50-100 мг). Вводят внутривенно медленно (в течение 3- 5 мин) после растворения в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для внутримышечных инъекций растворяют препарат в 10 мл 2% раствора новокаина. Применяется и местное воздействие фибринолитических препаратов в тромбированную вену, при котором возможна интоксикация продуктами тромбоза. Для уменьшения воспалительных явлений и рассасывания тромбов применяют местно гепариновую и гепаноловую мази. При повторных тромбофлебитах, особенно при обострениях хронического тромбофлебита поверхностных вен, может быть применено и поликлиническое лечение. Антикоагулянты прямого действия, требующие сложного лабораторного контроля, в таких случаях неприменимы. Возможно назначение антикоагулянтов непрямого действия - пелентана или неодекумарина в первый день по 0,2 г 3 раза или по 0,3 г 2 раза. Во второй день по 0,15 г 3 раза, затем по ОД-0,2 г в сутки в зависимости от показаний протромбино-вого времени и анализа мочи.. Применяется и фенилин по 0,03 г 3 раза в сутки. При применении этих коагулянтов необходим контроль путем определения протромбинового времени и анализа мочи на наличие эритроцитов. Для увеличения концентрации гепарина в области тромбирования применяют местно гепариновую или гепоноловую мази. После протирания кожи 70% спиртом наносят 2-3 г мази втирающими движениями, прикрывают марлей и поверх повязки прикладывают на 30 мин грелку или делают согревающий компресс. Для воздействия на воспалительный процесс применяют и согревающие компрессы с мазью Вишневского.
Применяется и оперативное лечение тромбофлебитов, особенно рецидивирующих форм тромбофлебита поверхностных вен. Оно показано при варикозном расширении вен и дает успех, особенно после проверки проходимости глубоких вен. Операции при тромбозе глубоких вен (шунтирование трансплантатом и тромбэктомия) характеризуются большой сложностью и широкого распространения не получили. Трудной остается профилактика тромбофлебита. При варикозном расширении вен наиболее действенным методом предупреждения тромбоза является своевременное оперативное вмешательство.
Больным рекомендуется носить эластичные чулки или бинтовать ноги особыми эластичными медицинскими бинтами, которые способствуют улучшению венозного кровообращения. Такими эластичными бинтами пользуются и в моменты повышенного риска (при длительном лежании, после операции, во время беременности и пр.).
Для предупреждения тромбофлебита послеоперационным больным назначают лечебную физкультуру, стремятся, чтобы они по возможности раньше вставали, а также ведут контроль за свертывающей и про-тивосвертывающей системами крови с назначением в необходимых случаях антикоагулянтов. Очень важно соблюдать общегигиенический режим, избегать избыточного питания, перегрузки витаминами К, прекратить курение, ликвидировать источники инфекции, вести необходимый уход за ногами, защищать их от охлаждения.
При остром тромбофлебите и обострении хронического, особенно тромбофлебита глубоких вен, больной полностью нетрудоспособен до ликвидации процесса. Если не восстанавливается проходимость вен, может наступить и тяжелая хроническая венная недостаточность, ведущая к инвалидности. В более легких случаях нередко необходим временный или постоянный перевод на работу, на которой не нужно долго стоять и поднимать тяжести.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной