Прочие

Тромбофлебит нижних конечностей

Тромбофлебитом называется патологический процесс, характеризующийся воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих её тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов. Более чем у 90% больных тромбофлебит локализуется на нижних конечностях. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые соединены между собой анастомозами – коммуникантными (перфорирующими) венами. Все они имеют клапаны, которые обеспечивают непрерывный и односторонний кровоток по поверхностным и глубоким венам от периферии к центру, а по перфорантным венам – из поверхностных в глубокие.

 

Этиология и патогенез

Тромбофлебит – полиэтиологическое заболевание. В возникновении его имеют значение нарушения целости венозной стенки и инфекционные факторы. На стенку вены инфекция может переходить непосредственно из окружающих воспалённых тканей или распространяться лимфогенно или гематогенно. Развитию заболевания способствует наличие кариозных зубов, тонзиллит, грипп, скарлатина, туберкулёз, рожа, пневмония, септикопиемия. Важную роль в возникновении тромбофлебита играет замедление тока крови (при варикозном расширении вен, беременности, слабости сердечной деятельности, продолжительном пребывании ослабленных больных в постели), изменение физико-химического состава крови и повышении её коагулирующих свойств (при сгущении крови, введении в кровь гемостатических, склерозирующих и других медикаментов). Предрасполагающими факторами возникновения тромбофлебита являются понижение реактивности организма, нарушения деятельности нервно-эндокринной системы.
Образовавшийся в вене тромб обычно рассасывается с восстановлением проходимости сосуда или обызвествляется с образованием венозных камней (флеболитов). Возможно гнойное расплавление тромба или отрыв и перенос его в другие органы (тромбоэмболия) с возникновением инфарктов.
Тромбофлебиты подразделяются на инфекционные и асептические.

К первым относятся:

  1. послеродовые;
  2. послеабортные;
  3. после сыпного тифа;
  4. при флегмонах, абсцессах или после них;
  5. при роже и после неё;
  6. послеоперационные тромбофлебиты и эмболии;
  7. после гриппа;
  8. при фурункулёзе и после него;
  9. при туберкулёзных заболеваниях;
  10. при септикопиемии или в результате её.

К асептическим тромбофлебитам относятся:

  1. тромбофлебиты при варикозном расширении вен;
  2. мигрирующий тромбофлебит формы Бюргера;
  3. тромбофлебит при сдавлении вен, например, опухолью;
  4. тромбофлебиты после закрытой травмы, при ранениях, кровоизлияниях с повреждением вен;
  5. тромбофлебиты при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Различают также острый (гнойный и негнойный), подострый и хронический тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, целесообразно выделять также обострение хронического тромбофлебита.

 

Клиника

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается внезапно и сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой. Больные жалуются на боли по ходу вен, усиливающиеся при движениях конечности, недомогание. Конечность несколько отёчна по сравнению со здоровой. По ходу часто варикозно расширенных подкожных вен пальпируются плотные, болезненные, шнуровые инфильтраты. Кожа над ними гиперемирована, с цианотичным оттенком, блестящая, умеренно отёчная, тёплая и болезненная при пальпации. Выздоровление наступает в сроки от 2-4 недель до нескольких месяцев. Часто процесс переходит в подострую или хроническую стадию. Если у больного с поверхностным тромбофлебитом имеется значительный отёк конечности, то следует заподозрить переход воспалительного процесса на глубокие вены.
Острый тромбофлебит глубоких вен может возникать без предшествующего поверхностного тромбофлебита. У больных внезапно появляется озноб, температура тела повышается до 39-39,5°С, появляются боли в нижних конечностях, усиливающиеся при кашле (симптом кашля), тахикардия, неадекватная степени повышения температуры (признак Малера). Конечность резко отёчная, бледная, с синюшно-мраморным оттенком, холодная, напряжённая. При пальпации во внутренней поверхности пяточно-лодыжковой области отмечается болезненность (кулисная боль). Боли возникают при сдавлении икроножных мышц рукой и при тыльном сгибании стопы. Пульс на стороне поражения ослаблен или отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены и слегка болезненны. Заболевание в среднем продолжается 2-3 месяца, иногда излечивается, но чаще переходит в подострую или хроническую стадию.
Если своевременно не предпринять лечебные мероприятия, то острый тромбофлебит глубоких и поверхностных вен у тяжелобольных может перейти в гнойный. Он нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса окружающих тканей. При этом происходит гнойное расплавление тромбов и по ходу поражённых вен возникают множественные абсцессы, флегмоны с характерной для них клинической картиной. Гнойное содержимое, попадая в кровянистое русло, приводит к септикопиемии.
При понижении сопротивляемости организма не леченный или недостаточно вылеченный острый тромбофлебит нижних конечностей в конечном итоге приводит к возникновению осложнений, которые по локализации процесса можно условно подразделить на семь групп:

  1. со стороны кожи (дерматиты, экземы, трофические язвы);
  2. со стороны подкожной клетчатки и подлежащих мягких тканей (абсцессы, флегмоны);
  3. со стороны кровеносных сосудов (викарные поверхностные флебэктизии при поражении глубоких вен, генерализация тромбофлебита, кровотечение при аррозии (изъязвлении сосуда), тромбоэмболии сосудов внутренних органов и инфаркты их, флебосклероз);
  4. со стороны лимфатической системы (лимфангиты, лимфадениты, слоновость);
  5. со стороны периферической системы (ишемические невриты);
  6. общие гнойные осложнения (септикопиемия, сепсис).


Тромбофлебит с самого начала может иметь подострое течение. Если острый процесс не излечивается, то он переходит в острую стадию. Клинически подострый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей проявляется незначительными отёками и ноющими болями, которые усиливаются при физическом напряжении. Температура тела нормальная. Уплотнения и инфильтраты по ходу вен отмечаются на небольшом протяжении в виде отдельных фрагментов, они малоболезненны. Кожа над ними синевато-коричневая. Больные ходят и могут выполнять работу, не связанную с физической нагрузкой. Процесс длится в среднем 1?-4 месяца.
Хронический тромбофлебит поверхностных вен часто возникает при их варикозном расширении. Больные ощущают утомляемость ног при ходьбе. Вдоль поражённых вен определяется чувствительный при пальпации и резких движениях ноги плотный тяж, местами в виде чёткообразных узлов. При длительной ходьбе и стоянии появляется пастозность конечности и отёк, который за ночь исчезает, а днём появляется вновь. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства в области голеней, индурация кожи, варикозные язвы.
Больные хроническим тромбофлебитом глубоких вен постоянно испытывают тяжесть и ноющие боли в ноге. Отмечаются отёки.
Обострения хронического тромбофлебита часто наступают под влиянием травмы, инфекции и других неблагоприятных воздействий. Они сопровождаются местным проявлением всех признаков воспаления вены и нарушением общего состояния организма.
После недостаточно лечённых острых и хронических тромбофлебитов глубоких вен вследствие разрушения клапанного аппарата и нарушения оттока крови развивается посттромбофлебитический синдром с присущей ему хронической венозной недостаточностью, в течении которой различают три стадии.
При компенсированной стадии наряду с варикозным расширением вен отёк отсутствует, отмечаются незначительные боли, тяжесть и утомляемость больной конечности.
Субкомпенсированная стадия характеризуется отёком поражённой конечности, который исчезает после длительного постельного режима, более выраженными болями, чувством тяжести и распирания конечности.
В декомпенсированной стадии различают отёчную, отёчно-индуративную и язвенную формы заболевания. Отёчная форма характеризуется выраженными отёками, которые не исчезают по утрам. При отёчно-индуративной форме на фоне стойких отёков определяются уплотнение подкожной клетчатки, пигментация, сухость, истончение и шелушения различных участков кожи. Язвенная форма характеризуется более выраженными трофическими нарушениями и длительно незаживающими трофическими язвами голеней.
Диагностическую ценность при заболеваниях венозной системы представляют пробы, выявляющие варикозное расширение вен. Их нельзя применять у больных острым тромбофлебитом и при наличии выраженных трофических изменений кожи.

 

Дифференциальная диагностика

Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
При облитерирующим тромбангиите (болезни Винивартера-Бюргера) патологический процесс поражает вены по типу мигрирующего тромбофлебита, а также артерии. По ходу подкожных вен появляются единичные или множественные болезненные узелковые уплотнения. Кожа над ними гиперемирована, припухлая. Появившиеся узелки не мигрируют, но вскоре они возникают на новых участках конечностей, на коже груди. Заболевание протекает с периодическими ремиссиями и рецидивами до нескольких раз в год, с образованием новых очагов тромбофлебитов. Постепенно поражаются артерии. Они спазмируются, воспаляются с образованием тромбов и облитерируются. Пульс на артериях стопы ослаблен или отсутствует.
В отличие от тромбофлебита при лимфангите на коже по ходу воспалённых лимфатических сосудов отмечается нежно-розовая, болезненная узкая полоса, которая тянется чаще от инфицированной раны или острого гнойного процесса в дистальном отделе конечности к увеличенным болезненным регионарным лимфатическим узлам. Больных беспокоят зуд, чувство жжения или напряжения по ходу поражённых лимфатических сосудов. Уплотнения, болезненность при пальпации поверхностных вен отсутствуют.
Узелковый периартериит – аллергическое заболевание с поражением мелких артерий и артериол. В коже и подкожной клетчатке определяются болезненные узелки вдоль мелких артериальных сосудов величиной от просяного зерна до горошины. Они держатся недолго. Появление узелков происходит в период обострения, который чередуется со светлыми промежутками на протяжении многих лет. Решающим в диагностике является биопсия узелка.
Глубокий тромбофлебит нижних конечностей следует дифференцировать с тромбоэмболией или тромбозом артериальных стволов, с облитерирующим артериозом, болезнью Рейно.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Некоторое сходство имеют начальные стадии глубокого тромбофлебита и облитерирующего артериоза нижних конечностей. Оба заболевания характеризуются болями в икроножных мышцах, быстрой утомляемостью конечностей и ослаблением пульсации периферических сосудов. При облитерирующем артериозе перечисленные симптомы развиваются постепенно, а при тромбофлебите – внезапно. При артериозе наблюдается повышенная чувствительность конечности к холоду, перемежающаяся хромота при ходьбе. Диагностике помогает осциллография, артериография.
Болезнь Рейно редко поражает нижние конечности. В отличие от тромбофлебита у больных возникают приступы болей и спазма сосудов симметрично поражённых конечностей, связанные с волнением, охлаждением стоп, характерна перемежающаяся хромота. В связи с ишемией дистальные фаланги одного или нескольких пальцев стопы бледные, холодные (симптом «мёртвого пальца»). Одновременно возникают чувство онемения, покалывания и болезненность поражённых пальцев. В дальнейшем бледность сменяется цианозом, покраснением пальцев, возможны их омертвение, мумифицирование и самостоятельное отторжение. Вне приступов болей нет. Пульсация периферических сосудов ослаблена, но не исчезает.
Посттромбофлебитический синдром или хроническую венозную недостаточность нужно дифференцировать со слоновостью. Она развивается постепенно, годами, в анамнезе отсутствуют тромбофлебиты. При слоновости отёки твёрдые, плотной консистенции, распространяются на всю конечность, не уменьшаются после длительного возвышенного положения ноги. Кожа утолщена, окраска её не меняется, подкожная клетчатка плотная. Боли, пигментации, экземы и подкожные флебэктазии отсутствуют.
Лечение больных острым поверхностным и глубоким тромбофлебитом нижних конечностей индивидуальное и проводится в стационаре. Больным производят паранефральные новокаиновые блокады по Вишневскому, назначают постельный режим, возвышенное положение конечности с одновременными дозированными движениями в ней, общую лечебную гимнастику, молочно-растительную диету и обильное питьё.
На всю конечность кладётся повязка с мазью Вишневского или с гепариновой мазью. Хорошее противовоспалительное, антисептическое, обезболивающее и и спазмолитическое действие оказывает гепарин-пенициллиновая мазь (гепарина 50000 ЕД, новокаина 0,5 мл, анестезина 1 мл, бензилпенициллина натрия 1000000 ЕД, ланолина до 30 г), которая наносится на кожные покровы соответственно участку поражения 1-2 раза в сутки).
Если тромбофлебит связан с инфекцией, с противовоспалительной целью назначают антибиотики (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и др.) и сульфаниламиды.
Для профилактики тромбообразования с самого начала заболевания применяют гепарин или синантрин в сочетании с фибринолизином. Назначают один из антикоагулянтов непрямого действия (фенилин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировка антикоагулянтов подбирается в стационаре индивидуально и зависит от исходного состояния свёртывания крови и чувствительности больного к препарату. Не реже чем каждые два дня изучают показатели коагулограммы, исследуют мочу на микрогематурию. Протромбиновый индекс удерживают на уровне 40-50%. Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, геморрагических диатезах, заболеваниях печени и почек, туберкулёзе лёгких, беременности, менструации. В этих случаях показано лечение пиявками (гирудотерапия) – по 5-8 пиявок ежедневно или через день по ходу воспалённых вен. Во избежание образования язв не следует ставить пиявки на участки трофических изменений кожи голени.
Антикоагулянтную терапию комбинируют с применением протеолитических ферментов (трипсин или химотрипсин по 5 мг 2 раза в день внутримышечно), которые оказывают тромболитическое и противовоспалительное действие. Рекомендуются тромболитин (комплекс гепарина с трипсином), урокиназа, гиалуронидаза, стрептаза, которые повышают лизирующие свойства крови.
Для устранения сосудистого спазма назначают спазмолитики (папаверин, платифиллин, галидор и др.), 0,25% раствор новокаина по 30-40 мл внутривенно ежедневно. Благоприятное влияние на течение тромбофлебита оказывают глюкокортикоиды, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол), витамины группы B, никотиновая кислота, рутин.
Запрещается массаж поражённой конечности, так как он может привести к отрыву тромба и эмболии легочной артерии. Не следует производить инъекции и внутривенные вливания в больную конечность.
Если вокруг воспаленной вены образуются гнойники, их вскрывают, дренируют и лечат, как гнойную рану. При восходящем гнойном тромбофлебите производят перевязку вены выше поражённого участка. После затихания острых воспалительных явлений больные могут лечиться амбулаторно. За ними устанавливается диспансерное наблюдение.
При подостром и хроническом тромбофлебите применяют согревающие компрессы с мазью Вишневского, повязки с гепариновой, гепарин-пенициллиновой мазью, спазмолитики, антикоагулянты непрямого действия, гирудотерапию. Слабыми антикоагулянтным, противовоспалительным и анальгезирующим свойствами обладают салицилаты (салициловокислый натрий по 1 г 4 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 4-6 раз в сутки, бутадион по 0,15 г 4 раза в сутки, реопирин по 1 драже 3 раза в сутки). Применяются также 4% раствор лимоннокислого натрия (по 1 столовой ложке 3 раза в день), эскузан (по 15 капель 3 раза в день до еды на сахаре), гливенол (по 0,4 г 2 раза в день).
Назначают физиотерапевтическое лечение (УВЧ, соллюкс, дарсонвализация, электрофорез с новокаином, гепарином, ванны, парафино-озокеритовые аппликации). Больным рекомендуют бинтование ноги эластическим бинтом, ношение эластического чулка, накладывают сапожок из цинк-желатиновой пасты) Унна (по 20 г окиси цинка и желатины, по 80 г глицерина и дистиллированной воды). Для разгрузки нижних конечностей им периодически придают возвышенное положение.
При поражении только поверхностных вен в стадии затихания производят венэктомию на всём протяжении.
По окончании обострений, острых и подострых явлений (через 3-4 месяца при поверхностных и через 6 месяцев при глубоких тромбофлебитах) рекомендуют санаторно-курортное лечение).

 

Профилактика тромбофлебитов

Профилактика должна быть направлена на своевременное лечение заболеваний, которые способствуют их развитию (варикозное расширение вен, острые гнойные процессы и др.), устранение источников инфекции в предоперационном и предродовом периодах (кариозные зубы, тонзиллит и др.). Большое значение в предупреждении тромбофлебита имеет проведение внутривенных вливаний в разные вены, бережное отношение к тканям во время оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде рекомендуются раннее вставание, лечебная физкультура, проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, применение антикоагулянтов при повышенном содержании протромбина крови у тяжелобольных и лиц пожилого возраста.