Прочие

Восстановление речи у больных с афазией на раннем этапе после инсульта

Афазия — это расстройства речи, наступающие при поражении коры больших полушарий мозга. Ее развитие зависит от локализации мозгового поражения, особенностей патофизиологических процессов в головном мозге и т. д. Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли.
Для наилучшего восстановления нарушенных речевых функций необходима специальная речевая терапия, осуществляемая логопедом-афазиологом в виде занятий. Как показал опыт, именно первые недели и месяцы после инсульта являются наиболее благоприятными для восстановления речевых функций.
В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.
 
Моторная афазия наступает в результате поражения речедвигательного анализатора, которое локализуется преимущественно в задней трети нижней лобной извилины и передних отделах нижнетеменной области. Нарушается динамика речевого акта: сохраняется повторение и называние, но появляются аграмматизм (нарушение согласования слов в предложении) либо расстройства артикуляции. Больной пытается повторить или произнести звук, но при этом либо производит хаотические движения губами и языком, либо заменяет одни звуки другими (литеральная парафазия).
 
При сенсорной афазии нарушаются понимание звуковой, а отсюда и смысловой стороны речи. Окружающих больные не понимают из-за трудности распознавания на слух звуков речи, не дифференцируют звонкие и глухие звуки (п—б, д—т, к—г), свистящие и шипящие (з—с, с—ш, ц—ч ) и т. д. При этом больные могут очень много говорить, но из-за нарушения слухового контроля, в речи больных также может быть много замен звуков (литеральная парафазия), одного слова другим (вертебральная парафазия), в особо тяжелых случаях обильная речь больных становится абсолютно непонятной и ее называют «речевым салатом» или жаргон-афазией.
При тотальной моторной и сенсорной афазии нарушаются чтение и письмо, так как последние опираются на слуховой и артикуляционный, кинестетический контроль. Степень нарушения чтения и письма бывает различной — от полного распада до отдельных ошибок в письме. Некоторые больные пытаются общаться при помощи письма, записывая короткие слова.
 
Кроме моторной и сенсорной афазии, встречается семантическая и амнестическая афазия: больные достаточно хорошо, свободно говорят, неплохо понимают обиходную речь. Однако при семантической афазии они затрудняются в понимании смысла пословиц, поговорок, сложных речевых конструкций. При амнестической афазии больные при относительно свободной речи затрудняются называть предметы.
 
Эффективность восстановительного обучения речи больных, перенесших инсульт, прямо зависит от того, как рано оно было начато. Основная трудность первого периода заключается в том, что больные обычно только выходят из состояния оглушения и контакт с ними затруднен. Кроме того, форма и глубина речевого расстройства не всегда сразу бывают ясными, что ограничивает на первых порах использование приемов обучения речи.
Прежде чем начать занятия с больными, необходимо установить с ними контакт. Надо учитывать, что нарушение речи и движений крайне травмирует психику больных. Сначала необходимо ободрить больного, заверить его, что движения и речь у него постепенно восстановятся, но для этого надо заниматься. Беседовать с больным надо настойчиво, но спокойно, негромким голосом, с чувством убежденности в своих словах. При сенсорной афазии установить контакт бывает несколько сложнее — больные часто не осознают самого факта своего заболевания, не «слышат» себя. Чтобы больной с сенсорной афазией осознал свой речевой дефект, необходимо использовать так называемые неречевые приемы установления контакта: больному предлагается списать несколько простых слов или решить очень простые арифметические задачи. Больной не сразу понимает, что от него требуется, но, поняв по жестам врача инструкцию, пытается выполнить задание. Как правило, при списывании и решении задач больные допускают много ошибок. Исправление ошибок в присутствии больного сначала вызывает у него, как правило, негативную реакцию, а затем больной начинает сознавать свое неблагополучие. После этого он охотно начинает заниматься.
Больным с тотальной афазией на ранней стадии желательно давать очень короткие инструкции, сопровождая их показом действий и предметов, с которыми надо сделать то-то и то-то. При моторной афазии необходимо стимулировать понимание значений слов, обозначающих действие, предлогов, местоимений и окончаний существительных в косвенных падежах, в связи с чем в предлагаемых больному инструкциях желательно интонационно и с помощью логического ударения выделять то ту, то другую часть инструкции: возьми со стола, положи в тумбочку, возьми из-под подушки и т. д. Таким акцентированным, интонационным выделением отдельных грамматических единиц удается предупредить у больных с моторной афазией дефекты не только понимания, но и устной речи.
При сенсорной афазии восстановление понимания идет другим путем. Нарушение понимания здесь обусловлено изменением фонематического слуха, т. е. затруднением распознавания на слух речевых звуков. В связи с трудностями понимания речи окружающих больные бывают раздражены, возбуждены, с ними не всегда удается установить контакт. Для восстановления понимания речи у больных с сенсорной афазией используют картинки с подписями. Больным предлагается раскладывать подписи к картинкам (например: собака, дом, чашка, мяч), читать эти подписи, списывать их, показать, где изображен тот или иной предмет. Постепенно число картинок с подписями расширяется, у больного появляется возможность показывать окружающие предметы, он начинает дифференцировать слова, близкие по звучанию: стол-стул, шкаф-шарф, рак-лак, дом-том и т. д. Работа с предметными картинками приводит не только к восстановлению фонематического слуха, но и функции называния. Наряду с этим преодолеваются характерные для подобных больных аграмматизм и редкое употребление существительных.
Для восстановления на ранних этапах после инсульта устной, экспрессивной речи у больных с моторной афазией используют приемы стимулирования устного высказывания, причем не отдельных слов, а коротких, нужных для обихода фраз: «У меня был врач. Принеси мне платок». При любой форме моторной афазии надо обращать внимание на правильное употребление предлогов и окончаний существительных, в связи с чем нежелательно стимулировать просто называние предметов. Очень важно своевременно ввести в речь местоимения и глаголы, необходимые в обиходной речи: «Дай мне... Я иду... О ком ты говорила?» и т. д.
При более грубом нарушении речи, когда больной не может произнести по заданию ни одного звука, рекомендуется использовать речевые автоматизированные ряды: порядковый счет, называние дней недели, месяцев года, чтение хорошо знакомых четверостиший или начальных куплетов известных больному песен. При этом больной должен следить за губами говорящего, пытаться вместе с ним медленно повторять эти речевые ряды. Повторение речевых рядов приносит успех в течение 2 — 3 недель; речь больного сначала может быть нечеткой, не все звуки «всплывают» сразу. Больной должен не только повторять эти слова, но и пытаться их читать, сначала с родственником, а затем самостоятельно. Как только больному разрешат сидеть, следует начать зрительные диктанты проговариваемых слов (больной должен прочитать слово, по памяти его записать, а затем сравнить с образцом).
По мере восстановления произносительной стороны речи в процессе повторения порядкового счета, называния дней недели и т. д. следует стимулировать повторение больным фраз на темы дня: «Я начал говорить», «Сегодня я спал лучше, чем вчера» и т. д. Эти фразы также желательно записывать в тетрадь, больной должен их читать, писать, употреблять в обиходе.
Если повторная речь быстро восстанавливается, то больше заниматься повторением не следует — надо срочно начать отработку посильных для больного ответов на вопросы, в той или иной степени подсказывая эти ответы. Вся работа с больными с моторной афазией ведется с опорой не на предметные, а на сюжетные картинки для своевременного восстановления грамматически правильно построенного предложения.
При легкой выраженности речевого расстройства больным рекомендуется читать небольшие юмористические тексты объемом 1 — 2 страницы, пересказывать их и т. д.
 
Приведем в виде иллюстрации 2 примера.
 
    Больная Д., 53 лет, была доставлена в Институт неврологии АМН машиной скорой помощи в состоянии острого нарушения мозгового кровообращения вследствие тромбоэмболии при ревмокардите. Очаг размягчения располагался в бассейне левой средней мозговой артерии, в корково-подкорковых ветвях. Отмечались длительная потеря сознания, стойкий правосторонний гемипарез, тотальная афазия, афония.
    Первые попытки работы с больной были начаты через 2 дня от начала заболевания. В этот период отмечались черты негативизма: больная отказывалась от пищи и приема лекарств, медицинскому персоналу было трудно установить с ней контакт. Это и явилось первоочередной задачей. Опираясь на частично сохраненное у больной понимание речи окружающих, мы настойчиво убеждали ее в том, что дело поправимо, что движение в руке и речь вернутся. Говорилось все это многократно, медленно, шепотом. Больная постепенно стала вслушиваться в то, что мы ей говорили, и на 3-й день впервые ответила на наши слова пожатием руки. При следующем посещении Д. впервые повернулась лицом к логопеду, встретила его улыбкой. Мы попросили больную повторить звуки а, м и прочесть легкое слово. Больная частично справилась с этим заданием, беззвучно по слогам прочитала слово мама, но быстро устала, отвернулась к стене и отказалась от занятий.
    В занятиях с Д. мы различными примерами, в том числе повторением слов за логопедом, стимулировали произношение легких слов, необходимых в общении, как, например, да, нет, хочу и т. д. В числе заданий были просьбы показать и дать тот или иной предмет, произвести те или иные действия с ними, например, открыть дверцу тумбочки, поправить одеяло, открыть и закрыть глаза и т. д. На 5-м занятии больная, глядя на свою руку, спонтанно произнесла слово рука; воспользовавшись появлением первого слова, мы попытались закрепить его, вводя в различные смысловые контексты. Для этого мы произносили вслух ряд фраз, интонацией выделяя слово рука: «Скоро рука перестанет болеть. Дайте мне вашу руку» и т. д.
    На каждом последующем занятии больная демонстрировала логопеду свои успехи и спонтанно появляющиеся новые слова, которые мы также стремились закрепить.

    Больной М., 66 лет, был доставлен в Институт неврологии АМН СССР машиной скорой помощи в состоянии острого нарушения мозгового кровообращения в задних ветвях левой средней мозговой артерии по типу тромбоза. После инсульта наблюдались недлительная потеря сознания и затем постепенно уменьшающаяся оглушенность. Больной не понимал обращенной к нему речи, не выполнял инструкций, не называл предметы, не мог повторить ни одного слова. «Говорил» М., однако, очень много. Среди потока бессвязных звуков иногда проскальзывали отдельные членораздельные слова и части фраз. В речевом потоке больного всегда можно было уловить интонации объяснения, возмущения, жалобы, просьбы. Так, иногда можно было понять, что больной жалуется: его раздражали речь окружающих, шум в ушах, беспокоила усталость. Больной был возбужден, не понимал своего состояния, жесты и мимика его говорили о том, что он очень тяжело реагирует на невозможность контакта с окружающими.
    Таким образом, уже на выходе из оглушенного состояния в речи М. можно было отметить грубую сенсорную афазию. Он не мог ни читать, ни писать, у него наблюдались пространственные и апрактические расстройства. Больной был крайне угнетен и растерян в связи с невозможностью общения. Возникла первоочередная задача: ободрить больного, наладить с ним неречевой контакт.
    В первое время М. занимался неохотно, отказывался от выполнения элементарных заданий, так как цель зачатий была ему непонятна. Надо было любым способом довести до сознания больного, что его будут учить говорить, читать и писать. Начали мы с того, что стали предлагать М. различные неречевые занятия — отраженное повторение жестов, складывание различных картинок и фигур из элементов и т. д. На первых занятиях логопед привлекал «ассистента», который в присутствии больного выполнял задания логопеда (этим достигалась большая наглядность инструкции). Всячески поощрялось каждое верно выполненное М. задание.
    После того как М. стал верно копировать движения, мы перешли к другим видам подражательной деятельности. Предлагалось срисовать схематический рисунок, описать подпись под ним, сложить картинку из кубиков и т. д.
    В процессе сопоставления срисованного и списанного с образцом и анализа ошибок больной начал понимать необходимость речевых занятий. С каждым новым рисунком подражательные возможности больного улучшились, он стал спокойнее, внимательнее.
    Когда известный контакт был достигнут, начался период большего включения речи в общение с больным. Мы приучили М. слушать и понимать речь, используя в целях дифференциации длину слова, фразы и другие нефонематические признаки слов. Давая задание срисовать тот или иной предмет, мы одновременно его называли, предлагая больному повторять названия картинок.
    Повторение слова за логопедом стало помогать при списывании, хотя письмо все еще походило на срисовывание. Важно, однако, что М. уже понимал, что он списывает название картинок. Одним из примеров стимулирования понимания речи на слух явилось также подключение к мимическому заданию устного: «Дайте книгу, возьмите линейку» и т. д.
    По мере улучшения понимания устной речи уменьшалась роль жестов в общении с больным и появлялась возможность выполнения больным некоторых заданий по устной инструкции (показать зубы, дать книгу и т. п.).
    После того как больной стал срисовывать и списывать несколько далеких по звуковому рисунку слов и выполнять по устному заданию элементарные инструкции, были нач.чтх.г занятия по дифференциации слов, далёких по звучанию (например, слова кот и телефон).Из краткой фразы «Дайте...» или «Покажите.. тот или иной предмет» мы приучили больного вычленять существительное. К концу 2-й недели такой работы поискам нужной картинки или предмета стало помогать проговаривание слов больным вслед за логопедом.
    Как только у М. появилась способность повторения, у него выявилась и возможность узнавания («чтения») подписей к рисункам. Эта вновь обретенная способность к чтению имела огромное стимулирующее значение.

Надо подчеркнуть и такую особенность восстановления речи на раннем этапе после инсульта, как дозировка речевой нагрузки. Прежде всего желательно, чтобы больной находился в палате или комнате, где выключены радио, телевизор и т. п., т. е. больной нуждается в определенном слуховом режиме. Но это не значит, что с больным нельзя разговаривать. Больной должен слышать негромкую не травмирующую его, но так или иначе касающуюся его речь, для того чтобы стимулировать его к прислушиванию и слушанию речи. Проводя с больным те или иные процедуры, необходимо сопровождать их негромкой речью, например: «Надо сменить рубашку, поднимите левую руку. Хорошо. Теперь освободим правую руку» и т. д. На тумбочке больного уже через 6— 10 дней должны лежать его любимые газеты и журналы, заголовки которых он должен просматривать, т. е. больного нельзя полностью выключать из привычной для него жизни. Уже через месяц после инсульта некоторые больные могут 10—15 мин смотреть по телевизору любимые передачи. Однако надо следить, чтобы больной не переутомлялся.
Речевые занятия в течение первых недель после инсульта длятся от 7 до 15 мин, через 1—2 месяца — до 30 мин. Иногда целесообразно эти занятия дробить и проводить 2—3 раза в день. Мы привели некоторые рекомендации по восстановлению речи у больных с афазией на раннем этапе в связи с тем, что в отдаленных районах страны еще нет специалистов-логопедов, которые могут оказать больным соответствующую помощь. Однако медицинский работник, который обслуживает больных с афазией, развившейся после нарушения мозгового кровообращения, может, пользуясь соответствующей литературой, подсказать родственникам больного, как установить правильный речевой контакт с человеком, внезапно потерявшим речь, подобрать соответствующий речевой режим.
На более поздних этапах, когда речевой синдром оказывается стойким, применяют уже другие методы восстановления речи, которыми владеют логопеды-афазиологи, работающие в специализированных неврологических стационарах.