Урологические

Туберкулёз почек

Туберкулёз почки одно из частых урологических заболеваний. Несмотря на большие успехи в борьбе с туберкулёзом, значительное уменьшение заболеваемости туберкулёзом легких и большинства других органов, частота туберкулёза почки до сих пор существенно не снизилась. Среди всех форм внелегочного туберкулёза туберкулёз мочеполовых органов занимает теперь по частоте первое место. Вместе с тем произошли изменения в составе больных по возрасту и полу: увеличилось число больных старшего возраста (старше 50 лет) и женского пола. До настоящего времени высока частота запущенных форм заболевания, требующих нефрэктомии (до 25% случаев), что связано с запоздалой диагностикой, главным образом из-за отсутствия характерной клинической картины.
Таким образом, проблема туберкулёза почки остается актуальной, а, следовательно, все медицинские работники должны быть осведомлены о причинах и современных возможностях предупреждения данного заболевания.

 

Патогенез

Туберкулёз почки является вторичным заболеванием по отношению к туберкулёзу легких и одним из наиболее поздних проявлений туберкулёзного процесса в организме. Попадание туберкулёзной инфекции в почки может произойти как после первой встречи с ней организма, в период образования «первичного комплекса» в легком и соседних лимфатических узлах (при первичной диссеминации туберкулёза), так и при более позднем обострении (при вторичной диссеминации). И в том и в другом случае развивается туберкулёзная микобактериемия и инфекция гематогенным путем попадает в корковое вещество обеих почек, в зону сосудистых клубочков.
Однако само по себе инфицирование почек туберкулёзом ещё не означает развития в них клинически выраженного заболевания. Появившиеся в коре почек мелкие очажки туберкулёза вследствие обильного кровоснабжения этого слоя почечной паренхимы в подавляющем большинстве случаев полностью или почти полностью заживают и рубцуются. В ряде случаев туберкулёзные микобактерии в таких начальных очажках не погибают, а находятся в «дремлющем» состоянии (субклинический туберкулёз почки) и лишь через много лет по тем или иным причинам активизируются, приводя к дальнейшему прогрессированию патологического процесса и к переходу его на мозговой слой почечной паренхимы, обладающий менее обильной васкуляризацией и меньшей устойчивостью к туберкулёзной инфекции. В мозговом слое почки происходят первые деструктивные изменения: вначале наблюдаются, язвенно-некротические изменения сосочков почечных пирамид, затем появляются очаги казеозного (творожистого) распада, а на их месте — каверны. В дальнейшем процесс переходит с почечной паренхимы на стенку мочевых путей: чашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Характерно, что туберкулёз мозгового вещества почки, т. е. клинически выраженный туберкулёз почки (его основные симптомы — боли в почке, гной и кровь в моче), начинается, как правило, только в одной из почек, причем в большинстве случаев — в верхнем почечном сегменте.
Какие же патогенетические факторы приводят к превращению «субклинического» (т. е. не имеющего клинических проявлений и не являющегося заболеванием) туберкулёзного процесса в коре обеих почек в клинически выраженный туберкулёз мозгового вещества одной из почек? Эти факторы можно разделить на общие и местные. К общим, как и при туберкулёзе любой локализации, относятся истощение организма, понижение его реактивности, ослабление иммунитета, переохлаждение, инфекционные и другие болезни. Однако перечисленные неблагоприятные общие (для всего организма) факторы в последние годы встречаются все реже и реже в связи с улучшением социально-бытовых условий жизни населения.
Как показали клинические и экспериментальные исследования, среди местных патогенетических факторов при туберкулёзе почки основное значение имеют нарушения оттока из неё мочи. В опытах на кроликах было показано, что при введении в кровяное русло туберкулёзной инфекции и попадании ее в почки в коре обеих почек возникает лишь мелкоочаговый туберкулёзный процесс, аналогичный субклиническому почечному туберкулёзу человека. Последующее создание у животного нарушения оттока мочи из одной почки путем перевязки одного из мочеточников приводило к прогрессированию патологического процесса, к переходу его на мозговое вещество почки, развитию в нем деструктивных изменений вплоть до образования туберкулёзного пионефроза. В то же время в другой почке, где отток мочи не был нарушен, туберкулёз оставался на стадии субклинического процесса.
Таким образом, под влиянием общих патогенетических факторов (туберкулёзная микобактериемия, ослабление организма, понижение его иммунитета) возникает «субклинический» туберкулёзный процесс в почке, а под воздействием неблагоприятных местных факторов, нарушающих отток мочи и кровообращение в почках, происходит развитие клинически выраженного заболевания (см. рисунок).
Интервал между перенесенным ранее туберкулёзом легких или других органов и развивающимся позднее туберкулёзом почки в настоящее время у большинства пациентов превышает 15 лет. Если в «дострептомициновую эру» туберкулёз почки развивался непосредственно после туберкулёза других органов, то теперь длительная и эффективная лекарственная терапия по поводу туберкулёза легких, костей, суставов и пр. одновременно подавляет начальные очажки туберкулёза в коре почек и тем самым удлиняет его «субклиническое» течение. Этим объясняется и постепенное увеличение возраста лиц, заболевающих туберкулёзом почки.

Хорошо известно, что у женщин в отличие от мужчин в среднем периоде жизни весьма часты физиологические и патологические состояния, приводящие к нарушению оттока мочи из почек: беременность, роды, гинекологические заболевания и операции на половых органах. Значение осложненной беременности и родов в патогенезе туберкулёза почки подтверждается тем, что у женщин туберкулёз в 1.5 раза чаще развивается в правой почке, тогда как у мужчин обе почки поражаются одинаково часто. Данное обстоятельство можно связать с тем, что в период беременности матка больше отклоняется в правую сторону и отток мочи из правой почки нарушается больше. Связь между положением беременной матки и нарушением оттока мочи из почки установлена нами в самое последнее время путем ультразвуковых исследований. Это позволяет считать, что в нарушении уродинамики у беременных ведущую роль играют не гормональные факторы, как считали многие исследователи, а механические — давление увеличенной матки на мочеточники на уровне наиболее узкого тазового кольца (безымянная линия таза). Поэтому акушеркам, наблюдающим беременных, важно иметь в виду возможность почечных осложнений в середине беременности и во второй ее половине. Наиболее частым из этих осложнений является неспецифический пиелонефрит, затем почечнокаменная болезнь и далее туберкулёз почки.
В своей практической работе медицинский персонал гинекологических и урологических стационаров должен помнить и о возможности туберкулёза гениталий у женщин. Воспалительные и опухолевые процессы в женских половых органах, вызывая реактивные изменения в окружающей тазовой клетчатке или распространяясь на нее, нарушают сократительную деятельность тазовых отделов мочеточников и тем самым также способствуют нарушению оттока мочи из почек.
Характерно, что процент женщин, у которых начало заболевания туберкулёзом почки было связано с беременностью, родами, гинекологическими заболеваниями или операциями на половых органах, постепенно увеличивается: за последние 30 лет он возрос с 26 до 32. В то же время процент больных, не имевших ни беременностей, ни гинекологических заболеваний, среди женщин с туберкулёзом почки значительно уменьшился: с 30 до 8. Эта динамика обусловлена изменениями, которые произошли в патогенезе туберкулёза почки за 30 лет «стрептомициновой эры». Под влиянием специфической химиотерапии туберкулёз легких, костей, суставов и других органов протекает менее тяжело, вирулентность туберкулёзной инфекции уменьшилась. На этом фоне относительно возросла роль местных патогенетических факторов, прежде всего нарушений уродинамики верхних мочевых путей, которые имеют большее значение в женском организме. Иными словами, в настоящее время попадания в почки микобактерий туберкулёза в большинстве случаев для развития заболевания недостаточно; для этого необходимо присоединение нарушений уродинамики. Именно поэтому увеличивается процент женщин среди больных туберкулёзом почки (как и неспецифическим пиелонефритом и почечнокаменной болезнью): за последние 30 лет более чем в 1.5 раза.
В связи с тем что мужчины чаще болеют туберкулёзом легких, 20-30 лет назад, в «дострептомициновую эру», когда туберкулёзная инфекция была более вирулентной, а людей с ослабленными иммунобиологическими силами было больше, когда туберкулёзная болезнь протекала более бурно, более скоротечно, быстро переходя с одного органа на другой, когда «субклинический», т. е. самый начальный, туберкулёз почки редко поддавался лечебным воздействиям и, начавшись, чаще продолжал неуклонно прогрессировать, тогда туберкулёз почки чаще развивался у мужчин. В настоящее время, когда в патогенезе этого заболевания относительно уменьшилась роль общих неблагоприятных условий, имеющих одинаковое значение для обоего пола, и соответственно увеличилась роль местных патогенетических факторов, более характерных для женщин, среди больных туберкулёзом почек возросла доля лиц женского пола.
Изложенные представления о современном состоянии патогенеза туберкулёза почки позволяют обосновать ряд конкретных мер предупреждения данного заболевания.

 

Профилактика

При туберкулёзе почки, как и при многих других заболеваниях, существуют следующие основные виды профилактики: профилактика возникновения и профилактика развития. Под первой понимают предупреждение начала патологического процесса (т. е. «субклинического» туберкулёза почки), а под второй — своевременное лечебное воздействие на патологический процесс и тем самым предупреждение клинически выраженного заболевания.
Первый путь профилактики возникновения туберкулёза почки — это борьба с туберкулёзом в целом, предупреждение всех туберкулёзных заболеваний. Второй путь профилактики возникновения туберкулёза почки — это своевременное распознавание и излечение туберкулёза легких, костей, суставов и других органов. Этот способ профилактики включает и противорецидивные курсы специфической химиотерапии туберкулёза, обеспечивающие предотвращение новых обострений туберкулёзного процесса в легких и других органах, а также связанной с ним диссеминации туберкулёзной инфекции в организме, в том числе и в почках. Этот путь профилактики можно назвать химиопрофилактикой туберкулёза почки. Третий путь профилактики туберкулёза почки, относящийся уже к профилактике его развития,— это распознавание «субклинического» туберкулёзного процесса в почке и лечебные воздействия на него в той самой начальной фазе, когда, еще возможно быстрое и полное излечение без каких-либо последствий. Поскольку в этой фазе патологического процесса еще нет каких-либо клинических проявлений, а характерные жалобы и изменения в моче отсутствуют, то ее еще нельзя назвать заболеванием. Поэтому лечебное воздействие в этой фазе можно приравнять к предупреждению заболевания туберкулёзом почки. Однако в связи с отсутствием каких-либо клинических проявлений в этой фазе патологического процесса и тем, что единственным его признаком служат микобактерии туберкулёза в моче, распознать процесс можно только путем посевов мочи пациентов на специальные среды. Поскольку охватить такими обследованиями всё население невозможно, их следует проводить в определенных группах людей, у которых появление туберкулёза почки наиболее вероятно. Как видно из изложенных выше данных о патогенезе данного заболевания, к таким группам лиц — группам повышенного риска — относятся пациенты с туберкулёзом других органов, причем не только находящиеся на учете в противотуберкулёзном диспансере, но и давно с него снятые; пациенты, перенесшие те или иные нарушения уродинамики (после почечных осложнений беременности и родов, гинекологических заболеваний, операций на женских половых органах и др.); урологические больные с патологическими состояниями, которые часто сочетаются с туберкулёзом почки или предрасполагают к нему (аномалии мочевых органов, пиелонефрит, почечнокаменная болезнь и некоторые другие).
В выявлении перечисленных категорий больных, нуждающихся в профилактических обследованиях, важная роль принадлежит акушеркам, наблюдающим женщин после осложненных беременностей и родов, гинекологических болезней и операций; медицинским сестрам противотуберкулезных учреждений, женских консультаций, родильных домов, гинекологических и урологических отделений. Пациентов, относящихся к группам повышенного риска, следует направлять к специалистам-фтизиоурологам для бактериологического исследования мочи.
И, наконец, четвёртый путь профилактики туберкулёза почки — это устранение тех или иных нарушений уродинамики и других местных факторов, способствующих превращению «субклинического» туберкулёза почки в клинически выраженное заболевание. Сюда относятся своевременное удаление камней из почки или мочеточника; реконструктивно-пластические операции по поводу гидронефроза, аномалий мочеполовых органов, стриктур мочеточника и мочеиспускательного канала; раннее распознавание и быстрая ликвидация гинекологических заболеваний, нарушающих отток мочи из почек (фибромиома матки, воспалительные процессы в матке и придатках и т. п.).
Таким образом, совместные усилия врачей и средних медицинских работников различного профиля позволят значительно снизить в ближайшие годы заболеваемость туберкулёзом почки.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной