Лекарственные препараты

Осложнения антибиотикотерапии

Антибиотикотерапия прочно заняла одно из ведущих мест в комплексном лечении заболеваний, основным этиологическим фактором которых являются патогенные микроорганизмы. Благодаря антибиотикам человечество получило грозное оружие против многих опасных ранее инфекционных заболеваний. За последние 30 лет синтезировано и нашло применение в клинике большое количество антибиотиков с различными спектрами действия.
Если в начале эры применения антибиотиков почти не упоминалось о возможности осложнений антибиотикотерапии, то в настоящее время отрицательные свойства антибиотиков известны даже неспециалистам. Побочному действию этих препаратов и различным осложнениям антибиотикотерапии посвящено значительное число специальных работ, что свидетельствует о серьезности и актуальности этой проблемы.
Знание возможных побочных реакций при проведении антибиотикотерапии важно не только на этапе назначения антибиотиков врачом, но и на этапе непосредственного выполнения назначений. Последнее, как известно, является обязанностью среднего медицинского персонала.
Однако прежде чем перейти к разбору основных форм осложнений антибиотикотерапии, следует вкратце коснуться вопроса о лекарственной устойчивости, что имеет значение при выборе препарата, его дозы, метода введения, продолжительности курса лечения.
Необходимо строго различать формы лекарственной устойчивости. Примером первичной лекарственной устойчивости может служить то, что при лечении перитонита или сепсиса, вызванных кишечной палочкой, применение пенициллина будет бесполезным. Вторичная лекарственная устойчивость возникает вследствие бессистемного лечения, назначения малых доз препарата, длительного лечения одним видом антибиотика, либо от частых «встреч» микроорганизма с определенным антибиотиком у многих больных. Для борьбы с лекарственной устойчивостью необходимо четко знать специфичность препарата к данному виду микроорганизма, назначать антибиотики в достаточно высоких дозах с оптимальным ритмом введения для поддержания высокой концентрации препарата в крови. Кроме того, один вид антибиотиков не должен применяться более 5—7 дней. Целесообразным является комбинированное применение антибиотиков, поражающих разные стороны метаболизма микроорганизма.
Большое значение в проведении эффективной антибактериальной терапии имеет способ введения антибиотиков. Самым распространенным является пероральное применение препаратов. В настоящее время создано большое количество антибиотиков для перорального введения, прием которых обеспечивает достаточную терапевтическую концентрацию их в крови. Следует отметить, что пероральное применение антибиотиков является наиболее оправданным при различных кишечных инфекциях. Однако доступность этих препаратов для населения и простота применения обусловливают зачастую нерациональное их использование, что играет большую роль в развитии вторичной лекарственной устойчивости.

В лечебной практике широко применяются различные парентеральные методы введения антибиотиков. Самым распространенным и признанным является внутримышечное их введение. Для поддержания высоких концентраций препарата в крови с целью большей его эффективности при некоторых видах патологии используют внутривенное или внутриартериальное введение антибиотиков. Оправдала себя и внутриполостная антибиотикотерапия (введение препаратов в брюшную, плевральную полости, полости суставов и т. д.) при таких заболеваниях, как гнойный плеврит, перитонит, гнойный артрит. Поиск новых путей введения антибиотиков продолжается. Примером может служить работа по изучению эндолимфатического метода введения антибиотиков. Этот метод позволяет создавать и поддерживать высокую концентрацию антибиотиков при однократном суточном их введении в лимфатических узлах брюшной и плевральной полостей, в которые, как известно, происходит отток лимфы, содержащей патогенные бактерии при воспалительных процессах в этих полостях. Эта методика оказалась эффективной при лечении нагноительных процессов в плевре, воспалительных инфильтратов брюшной полости, воспалительных заболеваний женской половой сферы, при перитоните.

Осложнения антибактериальной терапии весьма разнообразны и варьируют от невыраженных дискомфортных состояний до тяжелых и даже смертельных исходов.
Аллергические реакции на антибиотики чаще всего возникают у сенсибилизированных людей и в меньшей степени у людей с врожденной непереносимостью того или иного препарата (идиосинкразия). Аллергические реакции обычно возникают при повторных введениях препарата. Дозы антибиотика могут быть очень малы (сотые и тысячные доли грамма). Сенсибилизация (повышение чувствительности) к препарату может сохраниться долгое время, а также может быть вызвана сходными по строению препаратами (перекрестная сенсибилизация). По данным разных авторов, сенсибилизация к антибиотикам развивается примерно у 10% больных, подвергающихся антибактериальной терапии. Тяжелые аллергические состояния отмечаются значительно реже. Так, по статистике ВОЗ, на 70 000 случаев применения пенициллина встречается 1 случай анафилактического шока.
Анафилактический шок является одним из самых тяжелых по течению и прогнозу осложнений антибактериальной терапии. Почти в 94% случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину, но известны случаи анафилактического шока при введении стрептомицина, левомицетина, тетрациклина и др. Описаны случаи тяжелого анафилактического шока, развившегося при применении аэрозоля пенициллина, после инъекции загрязненным пенициллином шприцем, при попадании на кожу небольшого количества растворов пенициллина. Согласно данным Минздрава, аллергические реакции осложняли антибактериальную терапию в 79,7% случаев, шок развился у 5,9% больных, из них 1,4% умерли.
Кроме анафилактического шока, существуют и другие проявления аллергии. К ним относятся кожные реакции, возникающие непосредственно после введения препарата или через несколько дней (волдыри, эритема, крапивница и др.). Иногда аллергические реакции протекают с явлениями отека лица (отек Квинке), языка, гортани, сопровождаются конъюнктивитами, болями в суставах, повышением температуры, повышением в крови количества эозинофилов, реакцией со стороны лимфатических узлов и селезенки; на месте введения у больных может развиться некроз тканей (феномен Артюса).
В заключение этого раздела статьи хотелось бы подчеркнуть значение проб, определяющих повышенную чувствительность к антибиотикам. Практика показала опасность и ненадежность внутрикожной пробы; у заведомо сенсибилизированных к антибиотикам больных эти пробы в 41% случаев оказались отрицательными, при проведении проб развивались аллергические осложнения вплоть до аллергического шока. С учетом этого рекомендовано полностью отказаться от внутрикожных проб.
В отличие от аллергических реакций, токсические реакции более специфичны для каждой группы антибиотиков и характеризуются определенной симптоматикой. Возникновение их связано с влиянием антибиотиков на определенный орган или систему органов и зависит от свойств препарата или действия продуктов его распада в организме. Токсические реакции возникают, как правило, в тех случаях, когда антибиотики применяется в больших дозах и в течение долгого времени. Степень тяжести токсических реакций прямо зависит от продолжительности лечения и суммарной дозы препарата.
Иногда токсический эффект антибактериальной терапии связан с нарушением ферментных систем организма, участвующих в метаболизме антибиотика, что приводит к накоплению антибиотика в организме (эффект кумуляции препарата). Возможно токсическое воздействие антибиотиков на нервную систему (полиневриты, параличи при попадании препарата в нервный ствол, невриты слухового нерва вплоть до полной глухоты), на кровь, костный мозг (острый гемолиз, уменьшение количества гранулоцитов, истощение костного мозга), почки, печень (дистрофии этих органов с явлениями недостаточности функции), местное токсическое воздействие (развитие некрозов в месте введения антибиотика в больших концентрациях).

Осведомленность о токсических реакциях антибиотиков позволяет заранее предвидеть возможные осложнения, а в случае развития их вовремя изменить тактику антибактериальной терапии.

Пенициллин — наименее токсичный препарат, но увеличение его доз приводит к некоторым отрицательным явлениям: развитию инфильтратов, некрозов, появлению болей, чувства жжения в месте введения антибиотика в больших концентрациях (более 500 000 БД в 1 мл).
Специфичным побочным действием стрептомицина и его аналогов является их влияние на слуховой и в меньшей степени, на зрительный нерв. При передозировке (более 1,5— 2,0 г в сутки) препарата или при длительном его применении (более 3 мес) больные начинают жаловаться на понижение слуха, зрения, двоения в глазах, нарушения координации. В тяжелых случаях развивается глухота. В меньшей степени стрептомицин воздействует на почки, ухудшая выделительную функцию.
Тетрациклины (окситетрациклин, морфоциклин, вибримицин, метациклин, рондомицин, олететрин, тетраолеан, сигмамицин) при приеме внутрь оказывают выраженное местное воздействие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, вызывают поражения языка, слизистой оболочки рта, глотки. Возникают и функциональные нарушения: потеря аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, понос, запор. Накопление тетрациклинов в дольках печени может приводить к нарушению функции этого органа с явлениями гепатомегалии и желтухи; иногда развивается острая токсическая дистрофия печени. Следует отметить, что тетрациклины хорошо накапливаются в тканях, в которых идет процесс кальцификации,— в костях и зубах. При передозировке этих препаратов могут нарушиться рост и развитие костей и зубов. У детей, леченных тетрациклином, иногда отмечается пигментация молочных зубов, возникает кариес, нарушается процесс минерализации костей и задерживается их рост. Опасно применять тетрациклины у беременных и новорожденных. Описаны случаи гепатитов, острой токсической дистрофии печени со смертельными исходами.
При применении левомицетина (хлорамфеникола) было отмечено развитие аплазии костного мозга. Лечение левомицетином необходимо проводить под контролем клинического анализа крови; при уменьшении количества ретикулоцитов следует прекращать прием препарата. Не рекомендуестя применять левомицетин одновременно с сульфаниламидами и амидопирином, которые также оказывают миелотоксическое действие. Противопоказано применение левомицетина у больных с любыми формами анемии.
К антибиотикам группы макролидов относятся эритромицин и олеан-домицин (широкое применение в клинической практике нашли тетраолеан, олететрин, сигмамицин — комбинация олеандомицина и тетрациклина). Эритромицин обычно применяется перорально и оказывает токсическое действие в основном на желудочно-кишечный тракт. По некоторым данным, примерно у 73% больных, получавших этот препарат, отмечались тошнота, рвота, понос. При длительном применении больших доз эритромицина страдает функция печени, иногда отмечаются явления холестатической желтухи. В отличие от эритромицина олеандомицин практически лишен каких бы то ни было токсических свойств.
Группа аминогликозидов представлена неомицином, мономицином, канамицином и гентамицином. Наиболее токсичным среди них является неомицин, наименее токсичным — канамицин. Осложнения при применении этих антибиотиков связаны с их ототоксическим, нефротоксическим и курареподобным действием. Накапливаясь в лимфе, омывающей элементы внутреннего уха, аминогликозиды вызывают необратимые изменения слухового нерва, что влечет за собой понижение или полную потерю слуха, вестибулярные нарушения. Нередко ототоксические осложнения возникают сразу, без предшественников, и, несомненно, тяжесть их зависит от разовых и суммарных доз препарата. Нефротоксическое действие аминогликозидов выражается в появлении в моче белка, цилиндров. Эти признаки служат сигналом к полной и немедленной отмене препарата. Описанные токсические явления настолько опасны, что показания к применению аминогликозидов ограничены. Категорически запрещается сочетанное введение аминогликозидов со стрептомицином, так как эти препараты усиливают токсические свойства друг друга.
В последние годы появились новые антибиотики — цефалоспорины (це-порин, цепорекс, кефзол, кефлин и т. д.). Эти антибиотики отличаются от других широким спектром действия, отсутствием аллергических реакций и ничтожной токсичностью. Что касается их нефротоксического действия, то в отличие от аминогликозидов, оказывающих прямое токсическое действие, цефалоспорины вызывают лишь вторичный эффект. Он связан с явлениями накопления препарата в почках при уже существующих поражениях выделительной функции почек (пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, недостаточность кровообращения и т. д.) Недопустимо одновременное применение цефалоспоринов с антибиотиками, оказывающими первичное токсическое действие на почки.
Осложнением, которое может быть вызвано любой группой антибиотиков, является дисбактериоз. Ведь антибиотики влияют не только на патогенные микроорганизмы, но и на большое количество микробов-сапро-фитов, заселяющих кожу и слизистые оболочки и положительно влияющих на обменные процессы в организме человека. Нерациональное применение антибиотиков приводит к нарушению гармонического равновесия между макроорганизмом и сапрофитами, что влечет за собой развитие дисбактериоза. Следует отметить, что дисбактериоз может возникать у тяжелых ослабленных больных, не леченных антибиотиками. Дисбактериоз имеет разовое развитие, что проявляется в изменении локализации микрофлоры, появлении ее в желчных путях, в желчном пузыре и т. д. Это указывает на разрушение защитных барьеров макроорганизма. В этих случаях иногда развивается второе заболевание, т. е. возникает суперинфекция. Особый интерес вызывают суперинфекции, вызванные дрожжеподобными грибками (кандидозы) и устойчивыми к антибиотикам патогенными стафилококками. Кандидозы внутренних органов возникают обычно у тяжелобольных и опасны в плане развития генерализованного грибкового сепсиса. Местные кандидозы, поверхностные поражения слизистых оболочек не представляют опасности для больного и не могут служить критерием для отмены антибиотиков. Прием таких противогрибковых препаратов, как нистатин, леворин, амфотерицин В, включение в рацион кисломолочных продуктов, лечение витаминами группы В помогают вовремя ликвидировать явления местного кандидоза.
Стафилококковые суперинфекции характеризуются развитием стафилококковой пневмонии и энтеритов. Антибиотики выбора в этих случаях — полусинтетические пенициллины и цефалоспорины.

Тератогенное действие антибиотиков связано с проникновением последних через плацентарный барьер. Описаны случаи поражения слуха у детей, рожденных от матерей, леченных во время беременности стрептоцимином, слуха и почек при применении антибиотиков группы аминогликозидов. Замедление скелетообразования у плода отмечено в некоторых случаях, когда беременные принимали тетрациклин. В связи с токсическим действием на плод некоторых антибиотиков противопоказано применение во время беременности левомицетина, тетрациклинов, стрептомицина, аминогликозидов.
В заключение хотелось бы отметить, что успех антибиотикотерапии в значительной степени определяется предотвращением или современным выявлением тех или иных осложнений при лечении антибиотиками. Условием для этого служит знание основных форм указанных осложнений.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной