Лекарственные препараты

Сосудистый паркинсонизм и современные методы его лекарственного лечения

Паркинсонизм — одно из распростра­ненных органических заболеваний центральной нервной системы, встре­чающееся чаще всего у людей стар­ших возрастных групп. Согласно статистическим данным, паркинсонизм наблюдается у 1% населения, а в воз­растных группах старше 60 лет за­болеваемость им увеличивается до 5 %.

Заболевание названо по имени английского врача Джеймса Паркинсона, который в 1817 г. подробно опи­сал его клинические проявления. Бо­лезнь полиэтиологична. Этиологи­ческие факторы паркинсонизма при­нято делить на 2 группы: болезнь Паркинсона (или первичный идиопатический паркинсонизм), представля­ющую собой медленно прогрессирую­щую системную дегенерацию экстра­пирамидных отделов нервной систе­мы, и симптоматический (вторич­ный) паркинсонизм, включающий со­судистую (в том числе атеросклеротическую), постэнцефалитическую, токсикоаллергическую, травматическую и другие формы.

При паркинсонизме наблюдается поражение черного вещества (дегене­рация нейронов, исчезновение пиг­мента меланина) и подкорковых уз­лов (бледного шара и в меньшей сте­пени полосатого тела).

Патогенетическую основу паркинсо­низма составляет нарушение катехоламинового обмена в головном моз­ге — у больных резко снижается уро­вень дофамина в подкорковых уз­лах, уменьшается синтез меланина в черном веществе, нарушается слож­ный баланс холинергических, дофаминергических, серотонин- и гистаминергических медиаторных систем.

Из различных видов вторичного паркинсонизма чаще всего встречает­ся так называемый сосудистый пар­кинсонизм, причиной которого могут быть атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь и воз­растные изменения сосудов. Указан­ные причины, как правило, тесно пе­реплетаются. Часто трудно выделить ведущую роль одного из них, поэто­му правильнее говорить о сосудистом паркинсонизме в собирательном зна­чении этого термина.

В последние годы доля сосудисто­го паркинсонизма (в том числе атеросклеротического) увеличилась и, по нашим данным, составляет 40 % среди других основных этиологиче­ских форм заболевания. Это объясня­ется «постарением» населения в раз­ных странах в результате увеличения продолжительности жизни и доли сосудистой мозговой патологии вообще. Болеют сосудистым паркинсо­низмом чаще мужчины (69,3 %). Начало болезни относится к пожило­му возрасту (60—74 года) в отличие от идиопатического и постэнцефалитического паркинсонизма, когда за­болевание начинается, как правило, раньше (45—59 лет для идиопати­ческого, до 45 лет для постэнцефалитического паркинсонизма). В семьях больных сосудистым паркинсониз­мом прослеживается четкая предрас­положенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и очень редко (в проти­воположность болезни Паркинсона) встречаются подобные случаи бо­лезни.

Заболевание начинается чаще все­го исподволь, без видимой внешней причины, иногда (34,72 %) тотчас после психической травмы. Еще Шарко высказывался в пользу этиологи­ческого значения «морального шо­ка» при дрожательном параличе. В настоящее время известно, что тяже­лая аффективная реакция сопровож­дается сосудистыми и гуморальными сдвигами. В 20 % наблюдаемых нами случаев сосудистого паркинсонизма непосредственной его причиной явля­лись острые нарушения мозгового кровообращения, чаще в бассейне средней мозговой артерии, протекаю­щие по ишемическому типу.

К основным клиническим проявле­ниям сосудистого паркинсонизма относятся скованность и дрожание. Скованность включает пластическую мышечную ригидность (повышение мышечного тонуса) и брадикинезию или акинезию (замедленность темпа движений), являясь наиболее тяже­лым симптомом сосудистого паркин­сонизма. При положении больного лежа мышечная ригидность умень­шается. Для сосудистого паркинсо­низма характерно наибольшее повы­шение мышечного тонуса в ногах, и этот признак часто является первым проявлением заболевания, причем возникает скованность сразу в обеих ногах.

Брадикинезия проявляется резким замедлением, обеднением активных движений. У больного развивается гипомимия; характерно«маскообразное, ледяное» выражение лица,не меняющееся в связи с переживаемыми эмо­циями. Мимические эмоциональные реакции склонны к «тонической фик­сации», и больной, например, про­должает улыбаться, хотя повод для радости давно прошел. Больные те­ряют индивидуальные особенности жестикуляции походки, уподобляют­ся «деревянной кукле». Иногда под влиянием сверхсильных эмоций по­является «парадоксальная кинезия», т.е. способность совершать «мотор­ные подвиги», оживленно разгова­ривать, бегать.

Замедленность движений не сопро­вождается заметным нарушением мышечной силы; обнаруживается своеоб­разная ее диссоциация: сила велика, когда больному предлагают удер­живать конечность в заданном поло­жении, и незначительна при активном преодолении сопротивления. Один из ранних симптомов брадикинезии — своеобразное изменение почерка в ви­де микрографии. Нарушаются также осанка, поза и походка. Больной пар­кинсонизмом часто стоит, сгорбив­шись, согнувшись вперед, с опущен­ными плечами, согнутыми в локте­вых суставах и прижатыми к торсу руками, слегка согнутыми коленями и опущенной на грудь головой. Боль­ному трудно начать движение. Он топчется на месте, прежде чем сде­лает шаг вперед, ходит медленно, мелкими шажками, шаркая стопами. При сосудистом паркинсонизме экстрапирамидные нарушения поход­ки часто сочетаются с мозжечковой атаксией и спастическими наруше­ниями, связанными с присоединяю­щейся спинальной недостаточностью кровообращения (сосудистой миелопатией).

Дрожание (тремор) — не обязатель­ный симптом сосудистого паркинсо­низма. Наиболее типичен тремор «покоя» (статическое дрожание). Дро­жание чаще всего локализуется в дистальных отделах конечностей, преи­мущественно рук. Амплитуда дрожа­ния нестабильна; при сосудистом пар­кинсонизме редко встречается «симп­том скатывания пилюль» или «счета монет», характерный для болезни Паркинсона. Дрожание головы может совершаться в горизонтальной плоскости («нет-нет»), реже в вертикаль­ной («да-да»).

Вегетативные нарушения (повы­шенное слюноотделение, гипергидроз, сальность кожи лица и головы) при сосудистом паркинсонизме нерезки и более характерны для постэнцефалитического паркинсонизма.

В 44,19 % случаев сосудистый пар­кинсонизм сочетается с артериальной гипертонией. Гипертоническая бо­лезнь может являться ведущей при­чиной сосудистого паркинсонизма независимо от того, протекает она с атеросклерозом или нет. Чаще она диагностируется задолго до появле­ния паркинсонизма, и последний раз­вивается в этих случаях как резуль­тат хронической гипертонической энцефалопатии.

Реабилитационные мероприятия при сосудистом паркинсонизме долж­ны включать рациональный режим, диетическое питание (как при любой сосудистый патологии), физические методы лечения, рациональную пси­хотерапию и аутогенную тренировку, направленные на уменьшение дро­жания, мышечной ригидности и брадикинезии, снижение общемозговых и невротических нарушений, улуч­шение мозгового кровообращения и сердечной деятельности.

Больной должен стремиться как можно дольше сохранять привычный жизненный стереотип (пребывание в трудовом коллективе, продолжение профессиональной деятельности). Ес­ли это невозможно, рекомендуются посильный физический труд, доста­точная двигательная активность. Сле­дует поощрять самообслуживание больных. Избыточная помощь вред­на и способствует более быстрой инвалидизации. Таким образом, деятель­ность замедляет, а бездеятельность ускоряет развитие болезни.

В комплексе терапевтических ме­роприятий при паркинсонизме глав­ным остается медикаментозное лече­ние. Учитывая сложные патофизиологические механизмы основных симптомов паркинсонизма, возникновение которых зависит от поражения различных уровней нервной системы : (кора, подкорка, ретикулярная фор­мация ствола мозга, спинной мозг и, возможно, периферические отделы нервной системы), естественен вывод, что какой-либо один фармакологи­ческий препарат не обладает разно­сторонним корригирующим влияни­ем. Только применение комплекса препаратов, воздействующих на раз­личные звенья патологического про­цесса, может оказаться наиболее эффективным.

Для воздействия на основные симп­томы паркинсонизма (дрожание, ри­гидность, брадикинезию) в настоящее время применяют 3 основные группы лекарственных средств:

  1. централь­ные холинолитики, т. е. препараты, обладающие способностью уменьшать чувствительность органов и тканей к ацетилхолину. К ним относятся тропацин, циклодол (синонимы: артан, паркинзан, паркопан, ромпаркин), ридинол, норакин, беллазон, амедин и др;
  2. адамантаны — мидантан, вирегит, симметрел;
  3. препараты из группы L-ДОПА, возмещающие не­достаток дофамина в подкорковых ядрах: левопа, леводопа, допафлекс, допар, а также препараты, синтези­рованные на основе L-ДОПА: мадопар, наком, синемет.

Холинолитические средства цент­рального действия у лиц пожилого и старческого возраста обычно эффек­тивны в дозах, в 2—3 раза меньших, чем у молодых или среднего возра­ста больных паркинсонизмом. Лече­ние нужно начинать с минимальных доз (1 мг на прием 1—2 раза в день). Постепенно дозу увеличивают до по­явления удовлетворительного тера­певтического эффекта, продолжая лечение минимально эффективными дозами в течение многих месяцев. Максимальная суточная доза холинолитиков (иначе, антихолинергических препаратов) у пожилых людей, а сле­довательно, у больных сосудистым паркинсонизмом не должна превы­шать 7,5 мг  (по 2,5 мг 3 раза в день). Большие дозы холинолитиков не толь­ко малоэффективны, но и бывают пря­мо противопоказаны из-за выражен­ных побочных явлений (головокру­жения, нарушения аккомодации, па­рез кишечника и др.). Атропиноподобные препараты (холинолитики) следует принимать после еды. Изцентральных холинолитиков дает меньше побочных явлений и лучше переносится больными сосудистым паркинсонизмом ридинол. По хими­ческому строению он близок к циклодолу. Выпускается в таблетках по 1, 2 и 5 мг. Применение ридинола за­метно снижает мышечный тонус, увеличивает объем движений, умень­шает гиперсаливацию, улучшает сон и функцию тазовых органов. На ги­перкинез ридинол влияет слабее.

Центральные холинолитики неже­лательны при глаукоме. В этих слу­чаях их заменяют препаратами фенотиазинового ряда — динезином (латибон, депаркин), парсидолом (дипаркол, антипаркин). Эти препараты в отличие от атропиноподобных средств не вызывают нарушений аккомода­ции и допустимы у больных с глау­комой.

При сосудистом паркинсонизме, обусловленном распространенным атеросклерозом с атеросклеротическим эндартериитом конечностей, полезен мидокалм. По своим свойст­вам он близок к центральным мы­шечным релаксантам. Имеются дан­ные о н-холинолитическом действии препарата. Кроме того, мидокалм благоприятно влияет на венозное и артериальное кровообращение в ко­нечностях, обладает спазмолитиче­ским эффектом. Он показан у боль­ных любого возраста. При паркинсо­низме лечение следует начинать с су­точной дозы 0,15 грамма (0,05 грамма 3 раза в день), каждые 3 дня увеличивая ее на 0,05 грамма. Максимальная суточная доза 0,45 грамма (0,15 грамма каждые 8 часов). Под­держивающая доза обычно не пре­вышает 0,05 грамма 3 раза в день. Курс лечения 5—6 недель. В особо тяжелых случаях в стационаре целесообраз­ны внутримышечные инъекции: по 1 мл 10 % раствора 1—2 раза в сутки.

Мидантан (амантадина гидрохло­рид) относится к новым, наиболее эффективным противопаркинсоническим средствам. Был предложен в США (симметрел) для лечения азиат­ского гриппа (вирус А-2). Его поло­жительное влияние при паркинсо­низме было обнаружено случайно: несколько больных паркинсонизмом заболели гриппом и принимали амантадин-HCl, причем наблюдалось зна­чительное ослабление акинезии, ско­ванности и дрожания. Отечественный препарат мидантан оказывает поло­жительное действие на все основные симптомы заболевания: в большей степени на ригидность и брадикинезию, в меньшей — на дрожание. Пре­парат назначают, как правило, в дозе 100 мг (0,1 грамма) 2 раза в сутки. Лече­ние длится несколько месяцев. Луч­ший эффект дает комплексная те­рапия мидантаном в сочетании с цент­ральными холинолитиками. Миндантан и другие препараты из группы адамантанов выраженным побочным действием не обладают, однако при длительном их применении возможны повышенная раздражительность, бес­сонница, поэтому назначать их на ночь нежелательно. При появлении побочных влияний можно рекомендо­вать сочетанное лечение с малыми транквилизаторами (тазепам, нозепам, реланиум, триоксазин и др.).

Изучение дофаминового дисбалан­са при паркинсонизме привело к открытию принципиально нового эф­фективного средства лечения — L-ДОФА. Следует помнить, что ре­зультаты лечения препаратами из группы L-ДОФА (L-ДОПА, левопа, леводопа, допафлекс, допар) стано­вятся заметны чаще всего через 2 месяца после начала лечения. Больше всего оправдала себя методика осторожного медленного наращивания доз в соот­ветствии с индивидуальными осо­бенностями больного. Она единствен­но возможна при сосудистом паркин­сонизме. Лечение препаратами L-ДОФА, назначение и изменение дозировок осуществляются только под наблюдением невропатолога. При пе­редозировке и индивидуальной непе­реносимости возникают выраженные побочные влияния в виде желудочно-кишечных расстройств, сердечно-со­судистых нарушений, а при длитель­ном применении (как правило, через 2 года после начала лечения) могут возникать гиперкинезы конечностей и оральной мускулатуры, напоминаю­щие хореиформные, а также психо­тические нарушения в виде гипногогических галлюцинаций, бредовых высказываний.

Новые возможности для лечения паркинсонизма открылись после по­явления препаратов, представляющих собой комбинацию из L-ДОФА и инги­биторов ДОФА-декарбоксилазы, ко­торые способствуют быстрому про­никновению L-ДОФА через гематоэнцефалический барьер (наком, мадопар, синемет). Эти препараты позво­лили снизить суточную дозу L-ДОФА на 75—80%, существенно умень­шить частоту и выраженность его побочных влияний. Эффект при при­менении накома и мадопара наступает в большинстве случаев на 7— 15-й день при суточной дозе 2—2,5 таб­летки. Он выражается в значитель­ном снижении мышечной ригидности, уменьшении брадикинезии; расши­ряется круг самообслуживания боль­ных, они начинают осуществлять тонкие Движения пальцами рук. Лучший эффект при сосудистом паркинсонизме дает комплексная ме­дикаментозная терапия, включающая наряду с противопаркинсоническими препаратами средства, непосредствен­но воздействующие на атеросклеротический процесс (диоспонин, цетамифен, пармидин, мисклерон, витамин­ные комплексы, стугерон, кавинтон), а также средства, улучшающие моз­говое кровообращение, сердечную де­ятельность, снижающие АД при ар­териальной гипертонии.

Заботливое отношение, чуткость к старым, больным людям, понимание их интересов создают у них положи­тельный эмоциональный фон, спо­собствуют желанию оставаться полез­ными семье и обществу, благоприят­ствуют лучшему действию лекарств.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной