Профилактика и гигиена

Дифференциально-диагностическое значение болей в области сердца

Несмотря на повсеместное внедрение электрокардиографии и развитие других методов исследования больных, в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) важнейшим остается анализ жалоб больного. Недооценка этого момента, поверхностный расспрос больного нередко влекут за собой диагностические ошибки.
Результаты изучения работы городских поликлиник показали, что почти в половине всех случаев первичных обращений больных с кардиальными жалобами первичный диагноз оказывается ошибочным, причем в 25— 30% случаев у больных находят ИБС, когда ее у них нет (гипердиагностика), а в 10—15% случаев имеющаяся у пациентов ИБС при первом обращении не распознается (гиподиагностика). В обоих случаях больному причиняется вред, так как ему либо назначают ненужное лечение, Либо он остается без необходимой терапии. Сказанное относится не только к врачам, но и к средним медицинским работникам, так как нередко именно они первыми встречаются с пациентами, предъявляющими жалобы на боли в области сердца.
Боль слева от грудины или в зоне левого соска — одна из наиболее частых жалоб больных среднего и пожилого возраста. Она всегда должна настораживать и больного, и медицинского работника, хотя чаще всего она бывает обусловлена внесердечными причинами. Боль за грудиной встречается реже, но она, как правило, значительно более серьезна прогностически. Быстрая и точная оценка боли за грудиной как наиболее раннего проявления инфаркта миокарда позволяет своевременно заподозрить это тяжелое заболевание, при котором и сейчас летальность достигает 20%, а во многих случаях и предупредить его осложнения (кардиогенный шок, аритмии и др.). Клинический опыт показывает, что при типичном болевом синдроме диагноз острого инфаркта миокарда с большой долей вероятности может быть поставлен еще до регистрации ЭКГ. Это тем более важно, что в первые минуты инфаркта на ЭКГ еще может не быть изменений, а осложнения уже развиваются. Иногда при обширном инфаркте миокарда наступает внезапная смерть (от остановки или разрыва сердца), а ЭКГ вообще не успевают зарегистрировать.
Современный клинический опыт показывает, что для распознавания ангинозной боли (т. е. обусловленной кислородным голоданием миокарда в результате коронарной недостаточности или повышения потребности сердечной мышцы в кислороде) вполне достаточными являются клинические критерии стенокардии, предложенные английским врачом Вильямом Геберденом и уточненные последующими работами кардиологов (Г. Ф. Ланг; В. Ф. Зеленин; А. И. Воробьев; Т. В. Шишкова; В. С. Гасилин, Б. А. Сидоренко, и др.).
1. Ангинозная боль локализуется чаще всего за грудиной (реже в эпигастральной зоне и совсем редко в зоне левого соска или в правом половине грудной клетки). Как правило, больной не может указать наиболее болезненную точку, а очерчивает болевую площадь размером в ладонь (иногда красноречивый жест — сжатый у грудины кулак). Типичная стенокардическая боль сжимающего характера, реже давящая.
Многочисленными исследованиями установлено, что иррадиация боли в левую руку, лопатку не обязательно указывает на стенокардию, а столь же часто встречается и при некоронарогенных кардиалгиях. Описаны сотни случаев инфаркта миокарда, при которых боль никуда не иррадиировала; не столь редко при стенокардии боль отдает в правое плечо, правое ухо, обе ключицы, зубы, язык и т. д. Такие симптомы, как удушье, страх смерти, также отнюдь не обязательны для стенокардии и встречаются, например, и при климактерической кардиопатии. Боли в груди колющего, сверлящего, режущего характера, как правило, не связаны со стенокардией.
2. Боли возникают в виде приступа внезапно без всяких предвестников, обычно во время ходьбы, физического напряжения, волнения, а также на холоду и проходят в покое или в тепле. Если ангинозная боль возникла при ходьбе (стенокардия напряжения), то остановка ведет к быстрому (в течение нескольких секунд) прекращению боли. Подобное проявление метко названо «симптомом витрины». Если боли в груди появляются после неловкого движения руками, шеей, туловищем, при сидении за столом — это, как правило, не коронарная боль.
При стенокардии покоя боли обычно возникают ночью, носят ангинозный характер (загрудинные, сжимающие) и длятся не более 5-15 мин, т.е. являются приступообразными. Подробный расспрос помогает выявить причину, спровоцировавшую боль: волнения, курение или прием соленой пищи, алкоголя, крепкого чая вечером или обильное питье на ночь. Приступ стенокардии покоя легче купируется при переходе больного в сидячее положение. Четкий эффект дает нитроглицерин. Стенокардия покоя, которая не поддается купированию нитроглицерином, является по существу предынфарктным состоянием и требует госпитализации больного.
При атипичном течении стенокардии у больного отмечается изжога при ходьбе, волнения (но не в связи с приемом пищи). Эта изжога купируется нитратами, но не алмагелем или бикарбонатом натрия. В этих случаях область ишемии относится к диафрагмальной зоне левого желудочка сердца. Эквивалентом стенокардии могут быть одышка и слабость при ходьбе, физической работе, если они уменьшаются после приема нитратов и сопровождаются характерными изменениями ЭКГ.
Напомним, что учащение приступов стенокардии и, следовательно, повышение необходимой суточной дозы нитратов либо появление эквивалентов стенокардии (одышки, изжоги, не связанной с приемом пищи) позволяют говорить о нестабильной или предынфарктной стенокардии и требуют госпитализировать больного.
3. Ангинозная (коронарная) боль без лечения обычно исчезает в течение нескольких минут (до 10 минут). Принятый под язык валидол или нитроглицерин в течение 1—3 минут полностью снимает боль в груди. Если характер боли нетипичен, она не полностью купируется нитратами, длится часами или днями, то это явно не коронарная боль. В то же время, если типичная жестокая боль в груди (см. пункт 1) продолжается более 15 мин и не снимается нитратами, необходимо заподозрить инфаркт миокарда и госпитализировать больного в кардиологическое отделение (транспортировка, как при инфаркте миокарда!) или уложить больного в постель, провести неотложную терапию, вызвать врача.
Наличие всех отмеченных признаков позволяет ставить диагноз стенокардии, отсутствие их — признать боль некоронарогенной.
Поскольку оценка характера боли является наиболее надежным критерием для ранней постановки диагноза стенокардии или ИБС, во всех случаях следует очень подробно расспрашивать больного о характере болей в груди и об эффекте нитратов. При этом не следует задавать наводящие вопросы, подсказывания больному характер болей («А не бывает ли сжимающих болей?»), ибо можно легко внушить ему то, чего на самом деле нет. Следует помнить, что многие больные вольно или невольно подгоняют свои жалобы под уже известные им (из журналов, газет, радиопередач и от других больных) признаки ангинозной боли.
Если больной долго и красочно рассказывает о своих болезненных ощущениях в области сердца (т.е. в зоне левого соска), записывает «для памяти» свои жалобы, вспоминая при этом дополнительные, с его точки зрения, очень важные подробности, то в данном случае речь идет, как правило, о внесердечной, некоронарогенной боли. Жалобы больных при типичной стенокардии удивительно стандартны, описание болей скупое, немногословное, и все свойства этого жесткого ощущения, как правило, не забываются. Если больной отмечает, что боль в груди неопределенная, каждый раз с какими-то новыми чертами (нестандартная), если она длится часами и днями (а признаков сердечной недостаточности нет!), если она сопровождается сердцебиением (которое беспокоит больше, чем сама боль!), если валидол помогает лучше, чем нитроглицерин, или лучше всего помогает анальгин, седуксен, элениум и т. д.,— все это заставляет искать причину боли за пределами сердца.
На ЭКГ, зарегистрированной во время приступа стенокардии, удается выявить ишемическую зону — снижение (иногда подъем) сегмента ST. ЭКГ, снятая после исчезновения болей, может не иметь особенностей. Показатели крови больных стенокардией существенно не меняются.
Даже если развивается мелкоочаговый инфаркт миокарда и некрозы располагаются в толще сердечной мышцы, то изменения ЭКГ обычно бывают очень небольшими — выявляются сглаженные или отрицательные зубцы ТV4-V6 и некоторое повышение интервала SТ в этих же отведениях; кроме того, эти изменения отмечаются не сразу, а лишь через несколько часов после начала болевого приступа. Еще позже выявляются другие объективные признаки инфаркта миокарда — повышение уровня креатинфосфокиназы и аспарагиновой трансаминазы (1-е сутки), нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ и сдвиги в белковом спектре крови — повышение уровня альфа-глобулинов и фибриногена, появление С-реактивного белка (2-е сутки).
Напомним, что при крупноочаговом некрозе миокарда уже через 1 - 2 часа на ЭКГ видны куполообразный подъем сегмента ST, патологические зубцы Q и сниженные зубцы Rв соответствующих инфаркту зонах.
 
Кардиалгией принято называть боли слева от грудины (реже за грудиной), не носящие ангинозного характера. Причины их чаще экстракардиальные, связанные с патологией костей и хрящей грудной клетки, пищевода, органов брюшной полости, с гормональным дисбалансом и интоксикациями, а также с патологией мышечно-клапанных структур сердца и др. Иногда в этих случаях говорят о некоронарогенной кардиалгии.
Подчеркнем, что именно эта патология чаще, чем ИБС, встречается в случаях жалоб на боли в области сердца и что внимательного расспроса и осмотра больного в большинстве случаев достаточно для распознавания кардиалгии и исключения ИБС.
Если кардиалгия сопровождается объективными расстройствами (аритмией, изменениями ЭКГ и др.), говорят о кардиопатии.
Наиболее частой является кардиалгия, обусловленная пролабированием (провисанием) митрального клапана вследствие наследственной или приобретенной слабости сухожильных хорд или створок клапана. С помощью эхокардиографии установлено, что эта патология встречается у 10—11% всех женщин детородного возраста, несколько реже — у молодых мужчин. Боли в груди слева при этом возникают без связи с нагрузкой, носят колющий, стреляющий характер (иногда ощущение налитой жидкости), длятся долго (иногда часами) и не купируются нитратами. Характерно, что при этом больной может указать наиболее болезненную точку. При выслушивании сердца в большинстве случаев выявляется функциональный систолический шум, иногда систолический щелчок — экстратон. На ЭКГ может регистрироваться отрицательный зубец ТIII(как правило, при пролапсе задней створки митрального клапана). Лечение состоит в применении лечебной физкультуры.
Довольно частой причиной некоронарных болей в груди слева является поражение межпозвоночных нервных корешков вследствие остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника у людей старше 40—50 лет. Характерный признак этой патологии — связь возникновения болей с движениями рукой (отведение, подъем и др.) или поворотами шеи. На ЭКГ могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, не носящие «коронарного» характера и не кореллирующие с болями. Нитраты не оказывают лечебного эффекта. Диагноз в данном случае ставится совместно терапевтом и невропатологом, определенное, но не решающее значение имеют остеохондроз и спондилез, выявленные рентгенологически. Причиной упорных болей в грудной клетке могут быть межреберная невралгия и опоясывающий лишай.
Боли в области груди, шеи, затылка, потемнение в глазах, нарушение глотания, усиливающиеся при поворотах головы, указывают на сдавление симпатического нервного сплетения позвоночной артерии вследствие сращения шейных позвонков (синдром Барре — Льеу). Он наблюдается чаще у пожилых тучных лиц с короткой шеей.
Боль в груди, симулирующая стенокардию, может появляться и при сдавливании подключичной артерии и плечевого сплетения передней лестничной мышцей (синдром Наффцигера) или добавочным шейным ребром (синдром Фальконера). В этом случае у больных отмечаются и самостоятельная боль в плече, иррадиирующая в ладонь, зябкость рук, ослабление пульса и снижение АД на руке с пораженной стороны. Больные жалуются, что не могут работать с поднятыми вверх руками, управлять автомашиной, спать на боку. Лечение состоит в новокаинизации передней лестничной мышцы или оперативном рассечении ее, удалении добавочного шейного ребра.
Кардиалгия может быть также обусловлена повышенной подвижностью ложных VIII—X ребер (синдром Цириакса), боли при этом носят характер сильнейшего прокола.
Некоронарные боли в груди слева у подростков и молодых лиц обоего пола обусловлены рефлекторным и токсическим влиянием инфекции при тонзиллите — тонзиллокардиальный синдром. В рефлекторной цепочке имеет значение поражение симпатических узлов. Пациенты жалуются на разнообразные (чаще колющие) боли в области сердца, а точнее, в груди слева, возникающие при глубоком дыхании, переутомлении, иногда при физической нагрузке, продолжающиеся в течение минут и часов, иногда сопровождающиеся перебоями в сердце, потливостью, раздражительностью, т.е. явной вегетативной дистонией. Нитраты эффекта не оказывают. Как правило, кардиалгии предшествует обострение хронического тонзиллита. На ЭКГ признаки «пубертатного сердца» — вертикальная электрическая ось, синусовая аритмия, блокада правой ветви пучка Гиса или симптом «наджелудочкового гребешка», иногда высокие зубцы TV2-V3. Такие больные обычно астеничны, иногда у них выявляется одновременно и пролапс митрального клапана. Лечение состоит в назначении лечебной физкультуры, плавания, водных процедур, седативных и общеукрепляющих средств. Разумеется, при тонзиллокардиальном синдроме необходимо исключить ревмокардит, а также иммунокомплексный миокардит, тоже возникающий после ангины, но характеризующийся выраженными биохимическими и электрокардиографическими сдвигами. Такая диагностика осуществима лишь в стационаре.
В последние годы все чаще встречается алкогольная кардиопатия, боли в груди слева при этом возникают на высоте интоксикации или в период похмелья, заставляя больного повторно принимать алкоголь («физическая зависимость»). На ЭКГ нередко отрицательные зубцы TV1-V, признаки гипертрофии левого желудочка или межжелудочковой перегородки. Объективно выявляются расширение границ сердца, приглушенность тонов, иногда патологический III тон, систолический шум, на верхушке признаки цирроза печени. При эхокардиографии находят гипертрофию межжелудочковой перегородки, провисание митрального клапана. Диагностика затрудняется тем; что обычно пациенты упорно скрывают факт злоупотребления алкоголем. Характерна почти полная обратимость всех болезненных явлений после прекращения злоупотребления алкоголем.
Довольно часто встречается климактерическая кардиопатия, причиной которой является гормональный дисбаланс, а возможно, и нарушение спектра простагландинов. Преобладающий возраст больных — 42—45 лет, но описана климактерическая кардиопатия и у лиц от 32—35 лет до 60—61 года; чаще она встречается у женщин, но не обязательно связана с началом аменореи.
Боли в груди слева при этом бывают необыкновенно разнообразными — щемящие, прокалывающие, ощущение «вбитого гвоздя» и др. Часто они иррадиируют в левую руку. Боли связаны не с нагрузкой, а с волнением, глубоким дыханием, они длятся часами и неделями, не уступая нитратам,, иногда полностью купируются валидолом или парадоксально стихают при физической работе и обостряются при постельном режиме.
Как правило, приступ болей сопровождается бурной вегетативной реакцией — покраснением или побледнением кожи, потливостью, парестезия-ми, сердцебиением, головокружением, углублением дыхания. Больные жалуются на неудовлетворенность вдохом, боязнь задохнуться, они ловят ртом воздух, но вспомогательные дыхательные,мышцы и крылья носа в дыхании не участвуют. Отвлекающая беседа, как правило, выравнивает дыхание) а иногда и успокаивает боли.
Следует подчеркнуть, что клиника климактерической кардиопатии, развертывающейся на фоне патологического климакса, сопровождается приливами, парестезиями, потливостью, субфебрилитетом, головокружениями, раздражительностью, бессонницей, ухудшением памяти. У мужчин отмечаются снижение либидо и потенции, гипертрофия предстательной железы с нарушением мочеиспускания.
На ЭКГ выявляются отрицательные (но неравнобедренные) зубцы Т в большинстве грудных отведений, иногда в I стандартном, в отведениях avL и avF (А. И. Воробьев и соавторы). Характерно, что эти сдвиги не коррелируют с болями (боли сохраняются, а зубцы стали положительными и т. п.) и в 70% случаев нормализуются при проведении обзидановой, эрготаминовой, калиевой проб.
 
  1. Обзидановая проба выполняется натощак. После предварительной регистрации ЭКГ пациент принимает внутрь 0,04 г обзидана (анаприлина), затем повторно регистрируют ЭКГ через 30, 60 и 90 мин. Если патология конечной части желудочкового комплекса обусловлена избытком адреналина в крови, то после приема обзидана интервалы S—Т и зубцы Т нормализуются. В этом случае больному, показана терапия обзиданом. Отрицательная обзидановая проба чаще указывает на - рубцовый генез изменений ЭКГ, т. е. на наличие у пациента ИБС. Напомним, что обзидановая проба противопоказана при бронхиальной астме, тяжелой недостаточности кровообращения и различных блокадах сердца.
  2. Эрготаминовая проба. После предварительной записи ЭКГ пациенту вводят внутримышечно 1 мл 0,05% раствора эрготамина тартрата, затем регистрируют ЭКГ через 45 и 60 с после инъекции. Если отрицательные зубцы Т обусловлены гормональным дисбалансом, в частности избытком норадреналина, то после введения эрготамина отмечается повышение зубцов Т. В случае ИБС эрготаминовая проба обычно отрицательна. Эту пробу нельзя проводить при наличии артериальной гипертонии и инфаркта миокарда.
  3. Калиевая проба. После записи фоновой ЭКГ пациент принимает внутрь натощак 6—8 г хлорида калия с 1½ стаканами воды, фруктового сока или молока, и через 30, 90 и 120 мин записывают ЭКГ. Нормализация зубцов Т отмечается в случае, если у пациента имеет место климактерическая кар-диопатия, нейроциркуляторная дистония или иная функциональная патология. Таким больным показана терапия препаратами калия. При ИБС прием калия нередко ведет к углублению зубцов Т. Калиевая проба противопоказана при блокадах сердца, язвенной болезни, энтерите, олигурии вследствие почечной недостаточности.
Однако трактовка результатов фармакологических проб иногда довольно сложна.
 
Лечение климактерической кардиопатии проводится в рамках обычной терапии патологического климакса с помощью общеукрепляющих, седативных и физиотерапевтических средств. Гормональное лечение должно применяться с осторожностью. При гормональном лечении женщин обязателен гинекологический контроль (опасность маточных кровотечений, злокачественных новообразований матки и молочных желез). Гормональную терапию климактерической кардиопатии можно проводить амбулаторно.
В этом же возрасте, чаще у женщин, отмечается синдром Титце — асептическое воспаление реберных хрящей с болями в груди слева. Диагноз подтверждает болезненность при пальпации хрящей или утолщение их. Лечение состоит в назначении анальгетиков, местноотвлекающих средств.
 
Диафрагмальные грыжи обычно провоцируют сильные боли в подложечной области, возникающие чаще после еды, когда больной сидит или лежит, эти боли сочетаются с изжогой и срыгиванием (симптом «мокрой подушки»). Диагноз ставится рентгенологически, лечение оперативное.
Острые боли в области мечевидного отростка могут вызываться воспалением лимфатических узлов, расположенных в этой зоне (при хроническом холицистите, дуодените, реже при язве желудка). Загрудинная некоронарная боль может быть при эзофагитах, кардиоспазме. Обычно эти боли усиливаются после еды. В редких случаях стенокардию могут напоминать боли при загрудинной струме, сухом плеврите, прикорневом раке легкого, опухоли сердца (миксома).
Боли при миокардитах бывают самыми разнообразными — от жгучих до ноющих, чаще постоянного характера, сочетаются с одышкой, цианозом и другими проявлениями сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца и проводимости {нередко синдромом слабости синусового узла), имеются биохимические отклонения. Боли, возникающие при сгибании и поворотах туловища, могут указывать на сухой перикардит. Боли в груди слева у тучных лиц нередко вызываются высоким стоянием диафрагмы. При этом на ЭКГ обычно отмечается комплекс QS в III отведении («позиционный Q»), отрицательный TIII.Все эти сдвиги могут исчезать при глубоком вдохе. Таким образом, внимательный анализ сердечно-болевого синдрома позволяет распознать не только стенокардию, но и целый ряд других заболеваний.

 


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной