Профилактика и гигиена

Лечение и профилактика ишемической болезни сердца

Лечение стенокардии напряжения нужно начинать после консультации с врачом. Прежде всего, следует нормализовать режим работы, отдыха и сна.
Нитроглицерин купирует приступ в течение нескольких минут, он не оказывает существенного влияния на общий коронарный кровоток, но может уменьшить кислородный долг миокарда, понижая работу сердца. Неприятные ощущения, испытываемые при приеме нитроглицерина (головная боль), связаны с расширением вен головного мозга.
К долгодействующим нитритам относят эринит и нитросорбит. Необходимо принимать только адекватные дозы: эринит не менее 6 таблеток (по 0,02 грамма) под язык, нитросорбит сублингвально по 0,01 грамма каждые 3 часа. Сустак является депо-нитроглицерином. Сустак мите содержит 2,5 мг, а сустак форте — 6,4 мг нитроглицерина.
При приеме препаратов пролонгированного действия лучше рекомендовать постепенное увеличение дозы. Можно к каждой таблетке добавлять 1 таблетку кофеина для снятия головной боли. Эффективны папаверин (0,18—0,3 грамма в сутки) и но-шпа (0,24 грамма в сутки).
Дифрил (коронтин) применяют в дозе не менее 0,03—0,045 грамма 3-4 раза в сутки или по 0,06 грамма 3 раза в сутки. Коронтин хорошо применять при гипертонической болезни, так как он оказывает слабое гипотензивное действие. Коронтин показан при непереносимости нитритов.
Дипиридамол (курантил) эффективен в дозе 0,05—0,075 грамма 3 раза в сутки, но иногда может ухудшить состояние больного, так как вызывает «синдром обкрадывания». В последние годы с эффектом применяют нонахлазин (по 0,09—0,12 грамма в сутки). Доказана эффективность нового дезагреганта (т.е. антикоагулянта) трентала в дозах 0,1—0,2 грамма в день: при длительном (многомесячном) применении он заметно улучшает микроциркуляцию крови в миокарде и головном мозге.
Карбокромен (интенсаин, интенкордин) умеренно расширяет венечные сосуды: его назначают по 2 таблетки 3—4 раза в день после еды.
При лечении предынфарктного состояния задача фельдшера — купировать болевой синдром, после чего обязательно госпитализировать больного в терапевтический стационар, где ему будет проводиться гепарино-терапия. Совершенно обязателен постельный режим.
Внутримышечно и внутривенно применяют 2—4 мл 50% раствора анальгина с 2—4 мл 2% раствора папаверина или но-шпы. Рекомендуем по возможности не вводить димедрол, так как на фоне снотворного эффекта легко просмотреть начало кардиогенного шока вследствие инфаркта миокарда. При нестерпимой боли (когда по существу уже возник некроз миокарда) вводят промедол или омнопон (1—2 мл) с 0,5 мл 0,1% раствора атропина для предупреждения рвоты, брадикардии и нарушения дыхания.
Можно использовать и оксибутират натрия (10 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), гамма-оксимасляную кислоту, ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом с помощью аппарата АН-2. Иногда ограничиваются ненаркотическими анальгетиками. Так, можно ввести 2 мл фентанила с 2 мл дроперидола внутримышечно (нейролептанальгезия).
С целью снижения кислородной задолженности миокарда больному рекомендуется ввести 2 мл раствора изоптина внутривенно, а для профилактики коронарного тромбоза — 2 мл 0,5 % раствора курантила. Подчеркнем, что наиболее частой тактической ошибкой медицинских работников являются те случаи, когда больные в предынфарктном состоянии продолжают работать, им не назначают постельный режим и адекватное лечение.
Сердечные гликозиды в данном случае не показаны, если у больного нет симптомов сердечной астмы. Традиционно назначаемый в таких случаях эуфиллин также не рекомендуется, так как он вызывает тахикардию и усиливает кислородное голодание сердечной мышцы.

 

Лечение острого инфаркта миокарда

Для купирования болей необходимо внутривенное введение 1 мл 1% раствора морфина или омнопона, 1—2 мл 2% раствора промедола или 1—2 мл 0,005% раствора фентанила, смеси дроперидола с фентанилом — таламонала. Нужно помнить, что эти препараты могут вызвать рвоту, резкое угнетение дыхания и бронхоспазм, для предупреждения чего следует ввести подкожно 0,5— 1,0 мл 0,1% раствора атропина.
Сердечные гликозиды при остром инфаркте миокарда следует применять с осторожностью, так как они могут спровоцировать отек легких вследствие стимуляции правого желудочка. Эти препараты показаны лишь при наличии хронической недостаточности кровообращения в анамнезе больного инфарктом миокарда.
Весьма эффективны при кардиогенном шоке стероидные гормоны; их вводят в больших количествах — 150—300 мг и более гидрокортизона, или 60—150 мг преднизолона внутривенно шприцем, повторными дозами по 30—60 мг или капельно на 200— 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы; иногда эти препараты в считанные минуты стабилизируют артериальное давление. Норадреналин или адреналин при кардиогенном шоке применять следует с осторожностью: в некоторых случаях эти препараты могут провоцировать отек легких.
Ингаляцию кислорода (лучше через маску кислородного аппарата РД-3) при отеке легких следует делать только после очистки полости рта и глотки больного с помощью марлевого тампона или электроотсоса, имеющегося в распоряжении кардиологической спецбригады.
Промедление с оказанием эффективной неотложной помощи вызывает ухудшение состояния больного: дальнейшее снижение артериального давления, нарастание тахикардии.
При возникновении отека легких обязательна противопенная терапия с помощью паров 95% этилового спирта (из аппарата Боброва или маски наркозного аппарата), при этом поток кислородно-воздушной смеси постепенно увеличивают с 2—3 до 10 л/мин. Ингаляции 10% спиртового раствора антифосмилана проводят с помощью аппарата КИ-3 по 10—15 мин с перерывами при скорости поступления смеси до 10 л/мин.
Важный момент в лечении отека легких — это отвлечение жидкости из сосудов малого круга, оно достигается путем внутривенной, инфузии препаратов плазмы или альбумина (по 100—200 мл), способствующих связыванию жидкости. Обычно эти инфузии проводят в стационаре под контролем центрального венозного давления. Показаны мочегонные средства — лазикс, урегит, маннитол. Напомним, что внутривенное введение излишнего количества жидкости, особенно в сочетании с норадреналином и мезатоном, может усугубить картину отека легких.
Иногда применяют и такие методы отвлекающей терапий, как горячие ножные ванны, способствующие оттоку крови из малого круга. Если у больного возникает психомоторное возбуждение, его можно уменьшить внутримышечным или медленным внутривенным введением галорперидола. Седуксен применять нежелательно, так как установлено, что он понижает сократительную функцию сердца.
Использование эуфиллина показано при наличии сопутствующего бронхоспазма. Следует помнить, что этот препарат повышает кислородную задолженность миокарда, усиливает одышку и тахикардию и неблагоприятно влияет на обмен веществ в миокарде.
Уже в раннем периоде инфаркта миокарда необходимо применение антикоагулянтов, в первую очередь гепарина, как для обезболивания, так и для борьбы с тромбообразованием в коронарных и других артериях и венах. Препарат вводят по 5000—10 000 ЕД 3—4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно. Кардиологическая спецбригада или врачи стационара применяют и так называемые тромболитические средства — фибринолизин по 10 000—30 000 ЕД капельно, урокиназу до 2 000 000 ед. в сутки, новый отечественный высокоэффективный препарат стрептодеказу — 3 000 000 ед. в сутки; в дальнейшем врач назначает непрямые антикоагулянты. -
В острой фазе инфаркта миокарда в стационаре вводят внутривенно курантил (2—4 мл 0,5% раствора). Препарат не только расширяет коронарные сосуды, но и тормозит склеивание тромбоцитов, что препятствует тромбообразованию.
При экстрасистолии неотложно применяют наиболее активный антиаритмический препарат лидокаин внутривенно по 1—5 мл 2% раствора, затем капельно по 0,1—0,5 мл/мин. Если артериальное давление низкое, применять такие антиаритмические средства, как обзидан, новокаинамид или аймалин, нельзя.
При фибрилляции желудочков методом выбора является экстренное применение дефибрилляции (в стационаре или спецмашине скорой помощи). При остановке сердца (асистолия) необходимо выполнять искусственное дыхание рот в рот и непрямой массаж сердца.
Неотложную транспортировку больного с кардиогенным шоком проводят лишь в спецмашине кардиологической бригады; если такой машины нет, то перевозить больного надо только после стабилизации артериального давления на удовлетворительном уровне. Госпитализацию проводят в терапевтический стационар, при возможности — в кардиологическое отделение или блок интенсивной терапии; используют только одни носилки, больного не переодевают, санитарную обработку не проводят.
Напомним, что в первые 2—3 суток больному острым инфарктом миокарда нельзя ставить клизму или назначать слабительные средства.

 

Реабилитация больных

В настоящее время установлено, что организация субстрата патологического очага инфаркта миокарда начинается через 4—6 дней и заканчивается развитием фиброзного рубца через 20—30 дней. Репаративные процессы зависят от многих причин и в большинстве случаев заканчиваются через 5—6 нед. Показано, что исходы инфаркта миокарда и трудоспособность больных зависят от темпов расширения режима физической активности больных и сроков применения лечебной физкультуры (ЛФК). Прежние представления о необходимости длительного постельного режима признаны нецелесообразными. Раннее выполнение реабилитационных мероприятий при инфаркте миокарда способствует сокращению сроков временной нетрудоспособности и возвращению к трудовой деятельности большего числа больных.
 
В реабилитации больных инфарктом миокарда, предложенной Комитетом экспертов ВОЗ, выделяются 3 фазы: I (больничная) фаза, начинающаяся с момента поступления больного в стационар; II фаза (реконвалес-ценции), проводимая в центрах реабилитации или в крайнем случае дома под наблюдением специалистов, на этой фазе происходит выздоровление больного; III фаза (поддерживающая) длится на протяжении всей жизни больного и проводится при длительном диспансерном наблюдении.
 
Важнейшим вопросом восстановительной терапии больных инфарктом миокарда является выбор сроков стационарного лечения и темпов активизации больных. Ранее господствовала концепция о необходимости 6-недель-ного постельного режима с 3—4-недельной полной иммобилизацией больных инфарктом миокарда. Однако установлено, что гипокинезия больного способствует возникновению венозных тромбозов, легочной эмболии, застойной пневмонии. Со стороны ЦНС при этом наблюдается преобладание торможения над возбуждением, понижается тонус скелетной мускулатуры, венозных сосудов; психологически больные тяжело переносят строгий постельный режим, нередко формируется невроз боязни активных движений не только в остром периоде, но и после выздоровления. Длительная неподвижность нарушает обмен аминокислот и жировых веществ, дыхание и гликолиз в скелетных мышцах; повышается концентрация бета-липопротеидов, холестерина в крови, печени и сердце.
Вопрос о режиме двигательной активности решает врач. Рекомендованный режим должен, с одной стороны, предупреждать гипокинезию, с другой — исключить риск избыточной нагрузки на сердце.
С первых дней заболевания инфарктом миокарда начинают проводить мероприятия, направленные на предупреждение осложнений, на мобилизацию компенсаторных возможностей организма.
Большое значение имеют массаж конечностей, протирание кожи спины (камфорным спиртом и др.), дыхательная гимнастика. Лечебная физкультура способствует стимуляции вспомогательных экстракардиальных факторов кровообращения.
Показаниями к началу ЛФК являются удовлетворительное состояние больного, отсутствие одышки в покое; прекращение сильных и частых болей в области сердца; снижение повышенной температуры тела, отсутствие отрицательной динамики показателей ЭКГ.
В кардиологических стационарах выдерживают следующие сроки активизации больных: при мелкоочаговом инфаркте миокарда активный поворот на бок в постели разрешают на 1—2-е сутки, присаживание — с 5— 7:го дня, ходьбу — с 14-го дня, при крупноочаговом присаживание — с 13—17-го дня, ходьбу — с 22—28-го дня, но повороты в постели также разрешаются с 1-х суток. Показателями адекватной реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку являются учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 в минуту, повышение систолического давления на 20—30 мм рт. ст. и диастолического — на 10 мм рт. ст. от фонового. Рекомендуются следующие сроки пребывания больных инфарктом миокарда в стационаре: при мелкоочаговом инфаркте без осложнений — 20—25 дней, с осложнениями — 25—35 дней, при трансмуральном инфаркте миокарда без осложнений — 40—50 дней, с осложнениями — более 50 дней.
После выписки из стационара рекомендуется долечивание в специализированном кардиологическом санатории (той же климатической зоны, где больной проживает постоянно).
В конце II фазы реабилитации завершается период временной нетрудоспособности, начинается профессиональная и социально-экономическая реабилитация. При мелкоочаговом инфаркте миокарда больные обычно возвращаются к трудовой деятельности через 2—3 месяца, при крупноочаговом — через 3—5 месяцев, при обширном трансмуральном — через 4—6 месяцев.
Трудоустройство больных, перенесших инфаркт миокарда, должно быть рациональным. Профессия должна отвечать следующим требованиям:

  1. не усугублять тяжести общего состояния больного вследствие отрицательного влияния слишком высоких или чрезмерно низких физических нагрузок;
  2. способствовать наибольшим проявлениям способностей больного.

Даже при самом благоприятном прогнозе следует всегда ограждать больных от дополнительных нагрузок (в том числе общественных), сверхурочных работ, работы с профессиональными вредностями, от командировок и разъездов. Эти рекомендации реализуются через ВКК лечебных учреждений.
Поскольку лечение инфаркта миокарда и его осложнений не всегда эффективно, особое значение приобретает предупреждение этого осложнения.
 
Профилактику ишемической болезни сердца (ИБС) следует начинать уже в 35—40-летнем возрасте (а при наследственной отягощенности — еще раньше) и проводить ее, исключая по возможности факторы риска (так называемая первичная профилактика) и устраняя уже наступившие изменения в органах, обусловленные атеросклерозом сосудов (так называемая вторичная профилактика). Созданный в 1982 г. в Москве Институт профилактической кардиологии решает научные и методические вопросы профилактики ИБС.
Рекомендуется по возможности исключить нервное перенапряжение, урегулировать внутрисемейные и служебные взаимоотношения, исключить неприятные переживания. Установлено, что" люди ипохондрического склада характера, легко впадающие в плохое настроение, чрезмерно обидчивые, не умеющие планировать время работы и отдыха, чаще заболевают инфарктом миокарда.
Важнейшее профилактическое значение имеет рациональная физическая нагрузка: пешеходные ежедневные прогулки, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание в бассейне. Фельдшера должны настойчиво пропагандировать пользу физической активности, улучшающей кровообращение миокарда и конечностей, активирующей противосвертывающую систему организма.
При неосложненной ИБС рекомендуется такая физическая нагрузка, при которой пульс учащается не более чем на 80% от фона, т. е. для лиц 50—60 лет при выполнении физических упражнений не превышает 140 в минуту, для 60—65-летних — не более 130 в минуту. Систолическое артериальное давление при этом не должно повышаться более 220 мм рт. ст., а диастолическое — не более чем на 10 мм рт. ст. от фона. Во всех случаях уточнить режим физической нагрузки должен врач.
Диета при ИБС должна быть низкокалорийной — около 2700 ккал/сут и при ожирении — не более 2000 ккал/сут (белков 80—90 граммов, жиров 70 граммов, углеводов 300 граммов). В рационе ограничивают животный жир (не более 50%), исключают тугоплавкие жиры — говяжий, свиной, бараний и богатые клетчаткой продукты — студень, мозги, печень, легкие; исключаются изделия из сдобного теста, шоколад, какао, жирные мясные, грибные и рыбные бульоны, ограничивается картофель, сахар (не более 70 граммов в день). Рекомендуются употребление ксилита и фруктозы, введение в рацион растительных масел, творога и других молочных продуктов, капусты, продуктов моря в виде салатов. Рекомендуются разгрузочные дни. Следует сократить до 4—5 граммов содержание поваренной соли в пище. Больным ИБС не рекомендуется принимать более 5—6 стаканов жидкости в день. Запрещаются курение и употребление алкоголя.
Необходима большая разъяснительная работа по борьбе с избыточным питанием, по профилактике и лечению ожирения — важнейшего фактора риска ИБС.


Поставьте лайк, если статья понравилась/была полезной